PRACTICE CHANGER
Prendere in considerazione la prescrizione di una singola dose di corticosteroidi per i pazienti con mal di gola; questo è stato trovato per fornire un rapido sollievo dal dolore e la risoluzione dei sintomi.1
FORZA DI RACCOMANDAZIONE
A: Basato su una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) in ambienti di assistenza ambulatoriale.1
CASO ILLUSTRATIVO
Una donna di 28 anni viene nella tua clinica perché ha avuto un forte mal di gola e febbre di basso grado negli ultimi due giorni. Non ha tosse associata. L’esame rivela l’orofaringe posteriore eritematosa con essudato. Un test rapido dello streptococco è negativo. Il paziente dice che il mal di gola è molto doloroso e chiede farmaci per renderlo migliore. Cosa dovresti prescrivere?
La maggior parte dei mal di gola—in particolare negli adulti—sono virali e autolimitanti.2,3 Le infezioni da streptococco β-emolitico di gruppo A rappresentano solo il 10% del mal di gola negli adulti e dal 15% al 30% nei bambini.4 Eppure i medici statunitensi sono stati trovati a prescrivere antibiotici per più della metà dei pazienti che presentano mal di gola.5-7
I pazienti vogliono antibiotici o semplicemente alleviare il dolore?
Gli antibiotici producono solo una modesta riduzione dei sintomi della faringite (febbre e dolore alla gola), presumibilmente nei pazienti con infezioni batteriche, e aumentano il rischio di eventi avversi.La ricerca 5,6 suggerisce che i pazienti che richiedono antibiotici per il mal di gola possono cercare principalmente sollievo dal dolore.8 Pertanto, un trattamento più efficace nell’alleviare i sintomi di un mal di gola contribuirebbe probabilmente a ridurre l’uso non necessario di antibiotici.
Un breve ciclo di corticosteroidi è stato usato con successo e ha dimostrato di essere sicuro per condizioni come sinusite acuta, groppa e asma.9-11 Gli effetti antinfiammatori dei corticosteroidi potrebbero ridurre il dolore anche nei pazienti con mal di gola? Una revisione sistematica del 2010 ha suggerito che era il caso.12 Recensori Cochrane recentemente preso un altro sguardo.1
RIASSUNTO DELLO STUDIO
Gli steroidi portano un sollievo dal dolore più rapido
Questa meta-analisi includeva otto RCT (gli stessi otto studi utilizzati nella revisione sistematica9) che hanno confrontato i corticosteroidi con il placebo per il trattamento sintomatico del mal di gola essudativo o grave.1 Il mal di gola è stato definito come evidenza clinica di faringite e / o tonsillite o sindrome clinica di gola dolorosa e odinofagia.
Cinque studi sono stati condotti negli Stati Uniti e uno ciascuno in Canada, Turchia e Israele. Cinque studi si sono concentrati sugli adulti (n = 413); gli altri tre hanno studiato i bambini (n = 393). Nel complesso, il 47% dei partecipanti aveva mal di gola essudativo e il 44% era positivo per lo streptococco β-emolitico di gruppo A.
In tutti gli otto RCT, gli antibiotici sono stati somministrati a quelli del gruppo trattato e a quelli del gruppo placebo. Inoltre, a tutti i partecipanti è stato permesso di utilizzare l’analgesia tradizionale (paracetamolo o FANS). I corticosteroidi (desametasone orale, prednisone orale o desametasone intramuscolare) sono stati utilizzati come trattamento aggiuntivo in tutti gli RCT.
I risultati primari variavano tra gli studi. Quattro degli otto RCT includevano la percentuale di pazienti con miglioramento o completa risoluzione dei sintomi entro 24-48 ore. Il tempo medio alla comparsa del sollievo dal dolore è stato il risultato primario in cinque degli otto studi. Alcuni dei risultati secondari negli studi individuali includevano tassi di recidiva, eventi avversi e giorni mancati dalla scuola o dal lavoro.
Nel complesso, i pazienti che hanno ricevuto corticosteroidi hanno avuto tre volte più probabilità di riportare una risoluzione completa dei sintomi a 24 ore (rischio relativo = 3,2) e hanno avuto un tempo medio ridotto all’insorgenza del sollievo dal dolore di circa sei ore. Il numero necessario per il trattamento per evitare che un paziente provi dolore a 24 ore era < 4.
Gli eventi avversi sono stati riportati solo in uno degli studi (n = 125): cinque pazienti (tre nel gruppo steroideo e due che ricevevano placebo) sono stati ospedalizzati per la reidratazione dei liquidi e tre pazienti (uno nel gruppo steroideo e due che ricevevano placebo) hanno sviluppato un ascesso peritonsillare.12 Tre RCT non hanno riscontrato alcuna differenza significativa nei giorni mancati da scuola o dal lavoro e quattro studi non hanno riportato alcuna differenza nella ricorrenza dei sintomi. Uno degli studi ha rilevato che il 16% dei pazienti nel gruppo placebo è tornato a cercare ulteriori cure, mentre nessuno nel gruppo steroideo lo ha fatto.13
COSA C’È DI NUOVO
Gli steroidi non sono stati testati come trattamento autonomo
Gli steroidi non sono attualmente raccomandati per l’uso di routine per trattare i sintomi del mal di gola. Questa recensione di Cochrane ha rilevato che i pazienti con mal di gola grave o essudativa beneficiano della riduzione del dolore con corticosteroidi, usati in aggiunta agli antibiotici e ad altri analgesici senza un aumentato rischio di danni. Tuttavia, l’uso di steroidi in questa popolazione di pazienti sarebbe affrontare una preoccupazione pratica di coloro che cercano sollievo dai sintomi e ha il potenziale per ridurre l’uso inutile di antibiotici.
AVVERTENZE
Domande sugli effetti sull’uso di antibiotici, eterogeneità
Gli studi in questa meta-analisi non hanno valutato se l’uso di corticosteroidi ridurrebbe l’uso non necessario di antibiotici, quindi non possiamo concludere che questo sarebbe il caso. Poiché l’effetto era simile in tutti i sottogruppi analizzati, tuttavia, è ragionevole aspettarsi che un ridotto uso di antibiotici possa essere un effetto positivo. Il principale beneficio documentato era la risoluzione del dolore, un importante risultato centrato sul paziente che giustifica la considerazione del trattamento della faringite dolorosa con corticosteroidi.