cvičný měnič
zvažte předepisování jedné dávky kortikosteroidů pacientům s bolestmi v krku; bylo zjištěno, že poskytuje rychlou úlevu od bolesti a zmírnění příznaků.1
síla doporučení
A: na základě metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) v prostředí ambulantní péče.1
ilustrativní případ
28letá žena přichází na Vaši kliniku, protože měla v posledních dvou dnech silné bolesti v krku a nízkou horečku. Nemá žádný přidružený kašel. Vyšetření odhaluje erytematózní zadní orofarynx s exsudátem. Rychlý strep test je negativní. Pacient říká, že bolest v krku je velmi bolestivá a žádá o léky, aby to bylo lepší. Co byste měli předepsat?
většina bolestí v krku-zejména u dospělých-je virová a sama omezující.2,3 β-hemolytické streptokokové infekce skupiny a představují pouze 10% bolestí v krku u dospělých a 15% až 30% u dětí.4 přesto bylo zjištěno, že američtí lékaři předepisují antibiotika více než polovině pacientů, kteří mají bolest v krku.5-7
chtějí pacienti antibiotika nebo prostě úlevu od bolesti?
Antibiotika produkují pouze mírné snížení příznaků zánětu hltanu (horečka a bolest v krku), pravděpodobně u pacientů s bakteriální infekcí, a zvyšuje riziko nežádoucích účinků.5,6 výzkum naznačuje, že pacienti, kteří požadují antibiotika pro bolest v krku, mohou hledat především úlevu od bolesti.8 léčba, která je účinnější při zmírnění příznaků bolesti v krku, by tedy pravděpodobně přispěla ke snížení zbytečného používání antibiotik.
krátký průběh kortikosteroidů byl úspěšně použit a ukázal se jako bezpečný pro stavy, jako je akutní sinusitida, krupice a astma.9-11 mohly by protizánětlivé účinky kortikosteroidů také snížit bolest u pacientů s bolestmi v krku? Podle systematického přezkumu z roku 2010 tomu tak bylo.12 recenzentů Cochrane se nedávno znovu podívali.1
SOUHRN
Steroidy přinese rychlejší úlevu od bolesti
Tento meta-analýza zahrnovala osm Rct (osm stejných studiích používané v systematické review9), že ve srovnání kortikosteroidy s placebem k symptomatické léčbě exsudativní nebo těžkou bolest v krku.1 Bolest v krku byla definována jako klinický důkaz faryngitidy a / nebo tonzilitidy nebo klinického syndromu bolestivého krku a odynofagie.
pět studií bylo provedeno ve Spojených státech a po jedné v Kanadě, Turecku a Izraeli. Pět studií zaměřených na dospělé (n = 413); další tři studované děti (n = 393). Celkově 47% účastníků mělo exsudativní bolest v krku a 44% bylo pozitivních na β-hemolytický streptokok skupiny a.
ve všech osmi RCT byla antibiotika podávána těm, kteří byli léčeni i ve skupině s placebem. Kromě toho měli všichni účastníci možnost používat tradiční analgezii (buď acetaminofen nebo NSAID). Kortikosteroidy (perorální dexamethason, perorální prednison nebo intramuskulární dexamethason) byly použity jako přídatná léčba ve všech RCT.
primární výsledky se mezi studiemi lišily. Čtyři z osmi RCT zahrnovaly podíl pacientů se zlepšením nebo úplným vymizením příznaků během 24 až 48 hodin. Průměrná doba do nástupu úlevy od bolesti byla primárním výsledkem v pěti z osmi studií. Některé sekundární výsledky v jednotlivých studiích zahrnovaly míru relapsů, nežádoucí účinky a dny Zmeškané ze školy nebo práce.
Celkově pacientů, kteří dostávali kortikosteroidy byly třikrát větší pravděpodobnost, že zpráva úplné vymizení příznaků na 24 hodin (relativní riziko = 3.2) a měli nižší střední čas do nástupu úlevy od bolesti asi šest hodin. Počet potřebný k léčbě, aby se zabránilo bolesti u jednoho pacienta po 24 hodinách, byl < 4.
Nežádoucí účinky byly hlášeny pouze v jedné ze studií (n = 125): Pět pacientů (tři v steroidní skupiny a dva užívajících placebo) bylo hospitalizováno pro rehydratační tekutiny, a tři pacienti (jeden ze steroidní skupiny a dva užívajících placebo) vyvinutý peritonzilární absces.12 Tři RCTs nenašli žádný významný rozdíl ve dnech vynechal ze školy nebo práce, a čtyři studiích hlášen žádný rozdíl v recidivě příznaků. Jedna ze studií zjistila, že 16% pacientů ve skupině s placebem se vrátilo hledat další péči, zatímco Žádný ve skupině se steroidy.13
CO JE NOVÉHO
Steroidy nebyla testována jako samostatná léčba
Steroidy jsou v současnosti nedoporučuje pro rutinní použití k léčbě příznaků bolesti v krku. Tento Cochrane review zjistili, že pacienti s těžkou nebo exsudativní bolest v krku prospěch ze snížení bolesti s kortikosteroidy, který se používá jako doplněk k antibiotikům a další analgetika bez zvýšené riziko poškození. Nicméně, použití steroidů v této populaci pacientů by řešilo praktické obavy těch, kteří hledají úlevu od příznaků, a má potenciál snížit zbytečné užívání antibiotik.
UPOZORNĚNÍ
Otázky o účincích na používání antibiotik, heterogenita
studie v této meta-analýzy není posouzení, zda je použití kortikosteroidů by omezit zbytečné používání antibiotik, takže nemůžeme tvrdit, že tohle bude ten případ. Vzhledem k tomu, že účinek byl podobný ve všech analyzovaných podskupinách, je však rozumné očekávat, že snížené užívání antibiotik by mohlo být pozitivním účinkem. Hlavní zdokumentovány přínosem bylo rozlišení bolesti, což je důležité pacienta výsledek, který opravňuje zvažování léčbě bolestivé faryngitida s kortikosteroidy.