Lék stanovování Cen a Úhrad 101: RJ Zdraví – HCPCS A CPT Kódy – Vysvětlil

a Přemýšlel o různých typech HCPCS (Zdravotní péče, Společný Postup Kódování Systému) kódy, a jak se vztahují na náhradu? Chris a Jason projít HCPC a CPT® (současná procedurální terminologie) kód pozadí v tomto vydání drog cen a úhrady 101. Tyto webináře klipy z „vrhá Světlo na Lékařsky Pokryta Speciální Ceny Drog Metody“ touch na primární a pomocné HCPCS kódy, rozdíly mezi CPT® a HCPCS kódy, a jak mohou být spojeny. Úhrada se také liší podle toho, zda je úhrada založena na AWP(Průměrná velkoobchodní cena)/WAC (velkoobchodní pořizovací náklady) nebo ASP (Průměrná prodejní cena).

všechny minulé webináře RJ jsou viditelné na vyžádání zde: rjhealth.com/webinars.

Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS)

Chris Webb: Takže HCPC kódy, jak jsem již zmínil, jsou vytvořeny CMS. Typicky, oni se skládají z cesty podání, obvykle injekce, protože máme co do činění s lékařsky vztahuje léčiv, generický název výrobku a pak zúčtovatelné jednotky. Různé typy kódů HCPC, které vidíme pro primární použití, jsou J-kódy. Lidé občas používají termín HCPC, HCPC kódy a J kódy … jsou zaměnitelné. Jedná se obvykle o kódy odeslané poskytovatelem. Jsou trvalé, takže Medicare je vytvořil; jsou specifické pro individuální produkt. Mohou být použity pro komunitní nebo nemocniční fakturaci pro ambulantní léky podávané lékařem, a jak jsem zmínil, mají obecný název produktu a fakturovatelnou sílu jednotky.

kódy C se objevují častěji než kódy J. Kódy J jsou obvykle vydávány pro nové produkty v kalendářním roce. Kódy C mohou být vydány v polovině roku čtvrtletně. Jedná se obvykle o nemocnici založenou, opět pro účtování ambulantních nemocnic. Platí se v rámci OPPS-nemocničního ambulantního platebního systému. Jsou také vytvořeny CMS. Zatímco na webu máme Q kódy, jedná se o dočasné kódy. Buď jsou dočasné mid-point mezi výrobku začíná svůj vlastní HCPCS kód, nebo někdy jako nové výrobky na trh budou použity jako zástupné symboly pro CMS vytvořit individuální kódy nebo kódy J, pro tyto produkty. Takže Epogen a Procrit dříve měli dva kódy J: J0885 pro konečné onemocnění ledvin nebo ne-konečné onemocnění ledvin. J0886 pro non-end fázi ledvin. CMS poté opustil standardní J0885, vytvořili Q kód, který sdružuje služby pro konečné stadium onemocnění ledvin. Takže, Q kódy mohou být použity buď jako nový jedinečný kód pro nové produkty, nové subjektu, nebo může být použit jako dočasné místo pro nové HCPCS kód pro stávající produkt.

další primární kódu vidíme, jsou S kódy, tyto jsou vytvářeny Blue Cross Blue Shield Association, a jsou uvedeny jako CMS kódu podle nastavení CMS. Tyto konkrétní produkty mohou být buď pro položky, které Medicare nemusí nutně pokrýt, takže byste Medicare nevyúčtovali kódem S. Pro komunitní fakturaci nebo pro komerční plán by však mohly být použity. Obvykle mají tuto cestu správy, obecný název produktu, mohou poskytnout trochu více pokynů ohledně podílu na trhu a pomoci při sazbě úhrady komerčního plánu. Takže něco jako inzulín. Existuje mnoho, mnoho produktů, které přecházejí zpět na standardní kód inzulínu J. Kódy S budou mít více délek podle typu použitého inzulínu.

existují také pomocné kódy HCPC. Tak, to bude trochu jít buď společně, nebo odděleně od typu fakturace uvidíme za lékařsky vztahuje farmaceutické. Takže něco jako kód pro různé zásoby, takže jehly nebo stříkačky nebo radiofarmaka potřebovala. Znovu, buď ve spojení s těmito produkty kódovanými J, nebo samostatný pro vzácné farmaceutické testy.

B kódy pro enterální podávání.

e kódy pro trvanlivé lékařské vybavení, jako jsou glukometry, pumpy proti bolesti, takové věci.

P kódy související s krví. A pak jsou G kódy docela zajímavé. Demonstrační projekty Medicare. Tak, nové chřipkové kódy někdy mohou jít na tyto G kódy, stejně jako cokoli jiného, co se CMS snaží sledovat, pokud jde o nové typy produktů nebo nové léčby.

HCPCS/CPT® Kódování Pozadí

Chris Webb: dám vám trochu pozadí na HCPCS kódy. Znovu, jak jsem již zmínil, kódy HCPCS jsou systémy kódování běžných procedur zdravotní péče, vytvořené CMS. Skládají se z písmene A čtyř číslic; v tomto případě je oblíbeným příkladem J9000. Popis je vytvořen CMS a obvykle se skládá z generického názvu produktu a síly. Takže pro J9000 máme injekci, Doxorubicin hydrochlorid 10 miligramů. Mohlo by existovat více produktů, které přecházejí zpět na jeden kód HCPC. Takže pro příklad J9000 zde, na základě 10 miligramů produktů, existuje 10 miligramů NDC, 20 miligramů NDC, myslím, že 50 miligramů NDC, že všechny přechody zpět. Omezují produkty založené na popisu, takže pokud CMS měl obecný kód produktu, který měl jedinečnou sílu a více zúčtovatelné silné a více kódů. Omezili bychom tyto NDC na tyto konkrétní kódy. Ale obvykle vybírá jeden HCPCS kód, více síly, a pak bychom využívat více zúčtovatelné jednotky, že kód k účtu pro všechny miligramů být dávkován v NDC. Takže znovu, cena je založena na Fakturovatelné jednotce deskriptoru kódu, ne velikost paketu. Lahvička NDC může mít více kódových jednotek spojených s ním.

na webu máme také kódy léků CPT a nesmí být zaměňovány se standardními kódy CPT pro podávání nebo podobně. Ale drogové kódy budou v tomto případě pět číslic. 90281 je pro imunitní Globulin, myslím, že v tomto případě je to Gammaguard. Tak, znovu, bude mít obecný název produktu, fakturovatelná síla jednotky spojená s tímto popisem. Na základě tohoto popisu spojíme všechny NDC vhodné s Billem. Takže pro kód CPT® uvidíte imunitní globuliny, vakcíny a toxoidy. Mnoho z těchto případů bude mít také odpovídající J kód. Ale pokud se díváte na CPT® kódy, znovu, je to pět číslic, které budete hledat.

Rozdíl mezi NDC, HCPCS/CPT®

Takže, tady je dobrá otázka, jaký je rozdíl mezi NDC jednotky a HCPCS kód jednotky? Jak jsem již zmínil, CMS vytvoří kód HCPCS s obecným názvem produktu a fakturovatelnou jednotkovou silou. Tyto zúčtovatelné síly jednotek se obvykle provádějí v miligramech. Takže množství podávaných miligramů. NDC se však obvykle předkládají jako různé měrné jednotky, jako kapalný ML nebo EA nebo jeden z těchto rekonstituovaných roztoků nebo tab. Jednotky NDC v sobě obvykle nemají sílu. Takže, tam je korelace, která je potřeba, aby se počet miligramů na HCPCS kód úroveň a pak přeložit na počet ML nebo ceny jednotek na NDC úrovni. Opět jsem se zmátl, jak můžete vidět odtud; rozdíl může vést k určitému zmatku, protože se týká přesného množství podávaného léku. Více miligramů může mít za následek více MGs.

dobře, Jasone, řeknu ti co, proč nezmíníš, jak v současné době přecházíme naše NDC a propojujeme je s kódy HCPC?

Jason Young: Absolutně Chris. Takže, jak již bylo zmíněno, je vlastně obecný název popis a sílu na všechny HCPCS kód popisy nebo CPT. Takže, co tu děláme tak daleko, jak je kříž chůze, je, že jsme opravdu přiřazení všech NDC výrobky nejvhodnější kód pro účtování v rámci HCPCS nebo CPT® schéma. Takže, všechny výrobky, které by mohly být předloženy na potenciální pohledávky účtovány s HCPCS nebo CPT® kód by být zaúčtovány v tom, že přechod na NDC, že respektován kód. Myšlenka za tím opravdu je zajistit správné kódování, a to jak na poskytovatele, který podal žalobu, a pak také od zdravotní plán nebo payor pohledu, že jsou to potvrzení, že NDC předložené odpovídá HCPCS nebo CPT® kódů, které bylo účtováno podle ujistěte se, opět, že máme správné kódování na tvrzení, než jsme se přesunout do diskuse o skutečně uhradit pohledávky. Prvním krokem je skutečně ověřit tento přechod pro chodce a ujistit se, že kódování je přesné pro použitý lék a kód.

HCPC / CPT® úhrada: AWP/WAC

Chris Webb: Ok, takže budeme počítat naše vlastní AWP a Velkoobchodní Pořizovací Cena vychází z kódu, takže ty… popis kód je opět J9000 to bylo 10 mg. Takže, to je metodika, která CMS skutečně použity zpátky v 90. letech a jsou stále na AWP model, no před ASP změny, které udělali zpět v roce 2005. Takže, při pohledu na Ndc, že přechod zpět na kód, opět jsou spojeny genu na základě z generický název produktu, sílu, a pak cesta podání. Pokud jsou v kódu pouze značkové NDC, vypočítáme cenu kódu založenou na nejnižší ceně značky. Mohlo by existovat několik silných stránek produktu, jak jsem zmínil pro tento příklad doxorubicinu, 10 miligramů, 20 miligramů, 50 miligramů. Použijeme všechny NDC, které buď odpovídají nebo jsou nejblíže síle deskriptoru kódu. Poté přijdeme s nejnižšími náklady AWP, cena nebo velkoobchodní akvizice pro tuto značku NDC, a to bude řídit naši cenu na úrovni kódu. Pokud se tedy díváte na úroveň kódu, podíváme se na všechny tyto NDC, což vám poskytne nejnižší cenu značky. Druhá úroveň, jako by existovala značka a generika nebo generika pouze v rámci kódu, půjdeme stejným procesem. Podíváme se na všechny produkty, které jsou buď na síle kódu deskriptoru, nebo nejblíže, a podíváme se buď na nejnižší značku, nebo na střední druh. Medián generické bude vypočtena na straight up průměru. Teoreticky budete mít polovinu produktů, které odpovídají popisu kódu nad cenou, kterou vypočítáme, a polovinu níže. Nižší z těchto dvou pak vyhraje, buď nejnižší značka, nebo medián generik. Pěkná věc na této konkrétní metodice je, že brání plánu platit za značky s nejvyššími náklady; umožňuje však také vyšší míru úhrady za levnější generické použití. Je tu pojistka pro plán, opět se ujistěte, že neplatí za vyšší nákladové položky. Existuje také pobídka pro poskytovatele, aby získali levnější generické věci, doufejme, že maximalizují jejich míru úhrady za tyto konkrétní produkty.

HCPCS/CPT® Úhrada: ASP (Průměrná Prodejní Cena)

Chris Webb: trochu Jsme se dotkl na to dříve, ale ASP kódu založeného na cenách, to je čistá prodejní data od výrobců na čtvrtletní bázi. Má vážený průměr, takže ten, kdo má hlavní podíl na trhu, bude mít větší slovo v aktuální ceně, kterou zveřejňuje CMS. Tam, kde získávají všechny informace, je mezera nebo zpoždění dat o prodeji ve dvou čtvrtinách. A CMS se také vrátit a zpětně revidovat tyto sazby jako nový prodejní informace. Takže pokud jde o kódy úhrad, vím, že tam poskytujeme různé poznámky a tyto nové sazby se odrážejí v našich datových souborech. Pokud CMS se vrátit a zpětně revidovat sazby nemají jít dopředu a re-bill ty klienty, oni nenabízejí náhrady nebo pobídek, nebo bude platit ve větší míře. V podstatě se to vyplatilo z té historické sazby. Vrátí se a pak to změní-myslím, že se mohou vrátit o dva roky zpět, aby podali nárok na CMS. Takže opět ta Historická sazba se může lišit, ale je tu to půlroční zpoždění. Opět je založen mimo podíl na trhu. A pak, pokud není vypočítán ASP, zejména pro kódy NOC, obvykle použijí WAC plus 6 procent nebo existují také ty námitky míry vakcíny, DME nebo krevní limit.

Chcete-li sledovat tento úplný webinář: „vrhá světlo na medicínsky pokryté metody stanovení cen léků“, klikněte zde.

zjistěte, proč existují různé metody stanovení cen, jak se liší, kdy se každý používá a jak ovlivňují úhradu. Zabýváme se také tím, jak jsou NDC propojeny a kříženy s kódy HCPC.

Hostitelem:

Christopher Webb, CPhT
Ředitel, Vývoj Produktu


Jason Young, PharmD
SVP, Klinické Údaje Provoz

Přečtěte si white papers, výhled speciální lék potrubí recenze, a dívat se na více webinářů:

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.