Vitamin B12 u pacientů s diabetem typu 2 léčeni metforminem | Endocrinología y Nutrición (anglické Vydání)

Úvod

nedostatek Vitaminu B12 je poměrně časté, zvláště u starších pacientů.1,2 jeho klinické příznaky jsou převážně hematologické a neuropsychiatrické povahy a někdy mohou být obtížně detekovatelné. Nedostatek vitaminu B12 je obvykle způsoben malabsorpcí vitaminu vyplývající z různých příčin, včetně klasické perniciózní anémie (PA).1,2

již v roce 1971 bylo hlášeno, že 4 (5.6%) ze 71 diabetických pacientů dlouhodobě léčených metforminem měly nízké plazmatické hladiny vitaminu B12 v důsledku zhoršené absorpce.3 byly následně zveřejněny různé zprávy potvrzující toto sdružení. Nicméně, naše znalosti (a vyhledávání v MEDLINE), č. observační studie byly provedeny ve Španělsku srovnání pacientů s diabetem typu 2 léčeni, a ne zacházet s metforminem.

Metody

pozorování, průřezová studie byla provedena na po sobě jdoucích pacientů s diabetes mellitus 2. typu na léčbu drogové vidět na dva vnitřní lékařství kliniky první úroveň nemocnice v severní části provincie Cáceres. Plazmatické hladiny vitaminu B12 byly měřeny u všech pacientů. Nedostatek vitaminu B12 byl definován jako hladiny nižší než 197pg / mL (dolní hranice normálu v naší laboratoři). Pacienti s nedostatkem vitaminu B12 byli dotázáni na jejich stravovací návyky a byly měřeny protilátky proti parietálním buňkám a anti-vnitřnímu faktoru. Byla také provedena endoskopie horního GI traktu, aby se vyloučila atrofická chronická gastritida, pokud byla považována za indikovanou a se souhlasem pacienta. PA byla diagnostikována na základě plazmatická hladina vitaminu B12 méně než 197pg/mL, přítomnost anti-vnitřní faktor protilátky a/nebo atrofické chronické gastritidy žaludeční biopsie, a odpověď na léčbu vitaminem B12 u pacientů s hematologickým nebo neurologické důkazy, PA.1,2

Statistická analýza byla provedena pomocí Chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test, kdy každý z očekávané hodnoty menší než 5, porovnat proporce, a studentův t-test pro srovnání. Hodnota p

0,05 byla považována za statisticky významnou.Výsledky

studie vzorek sestával ze 114 pacientů, z nichž 5 (4.4%) bylo vyloučeno, vzhledem k PA, které byly diagnostikovány. Charakteristiky pacientů léčených a neléčených metforminem jsou uvedeny v tabulce 1. Mezi pacienty léčenými metforminem byla průměrná doba léčby 43.5 měsíců (rozmezí 6-200 měsíců) a průměrná dávka 1779mg / den(rozmezí 425-2550mg / den). U pacientů léčených metforminem byl výrazně nižší plazmatická hladina vitaminu B12 (393.5±184.2 versus 509±176.4 pg/mL, p=0.0008). Sedm (8,6%) z 81 pacientů léčených metforminem a žádný z 28 pacientů, kterým byl podáván metformin, neměl plazmatické hladiny vitaminu B12 nižší než 197pg / ml. Žádný pacient s nedostatkem vitaminu B12 (s výjimkou pacientů s diagnostikovanou perniciózní anémií) neměl makrocytickou anémii, neuropatii nebo kognitivní poruchu.

Žádná korelace byla nalezena mezi dávka metforminu a plazmatická hladina vitaminu B12 (r=-0.02, p=0.45) nebo mezi dobou léčby metforminem a plazmatickými hladinami vitaminu B12 (r=0,15, p=0,78). U pacientů léčených metforminem, tam byl žádný významný rozdíl v plazmě hladina vitaminu B12 mezi ty, užívat a ne užívat inhibitor protonové pumpy (PPI) (409.4±205.3 versus 385.5±174.1 pg/mL, p=0.58).

diskuse

Metformin způsobuje malabsorpci vitaminu B12.2,3 absorpce vitaminu B12 vázaného na vnitřní faktor produkovaný z ileu je závislá na vápníku. Vápník v ileálním lumenu zvyšuje absorpci komplexu vitaminu B12-vnitřního faktoru receptorem ileálních buněk a metformin zhoršuje dostupnost vápníku na ileální úrovni.4 různé studie, včetně současné studie, podporují asociaci léčby metforminem se sníženými plazmatickými hladinami vitaminu B12. Studie publikovaná v roce 1976 uváděla nízké plazmatické hladiny vitaminu B12 u 5 (16,7%) z 30 diabetických pacientů léčených metforminem.5 v jiné retrospektivní studii měli pacienti léčení metforminem významně nižší plazmatické hladiny vitaminu B12 (496 oproti 637pg/mL).6 Ve velké observační studii, 5,8% diabetických pacientů nad 50 let věku léčených metforminem po 5 letech měli nedostatek vitaminu B12, ve srovnání s 2,4% pacientů s diabetem není uveden metformin.7 V prospektivní studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem, 9.9% pacientů, kterým byl podáván metformin v dávkách 2,550 mg/den po dobu delší než 4 roky měla hladina vitaminu B12 méně než 150pmol/L (200pg/mL), ve srovnání s 2,7% pacientů, kteří dostávali placebo.8 tyto výsledky lze považovat za podobné výsledkům této studie.

účinek metforminu na snížení plazmatických hladin vitaminu B12 není přechodný a zdá se, že se zvyšuje s délkou léčby.6,8,9 u pacientů léčených metforminem byl v průběhu času (během více než 4 let sledování) hlášen postupný pokles průměrných plazmatických hladin vitaminu B12.6,8 případová kontrolní studie prokázala souvislost mezi nedostatkem vitaminu B12 a dávkou a trváním léčby metforminem.9 naproti tomu naše studie nezjistila žádnou korelaci mezi dávkou a trváním léčby metforminem a hladinami vitaminu B12 v plazmě. Je však třeba poznamenat, že krátkodobá léčba metforminem již snižuje hladiny vitaminu B12. V 6měsíční studii způsobila léčba metforminem průměrné snížení hladin vitaminu B12 o 20pg / ml.10 další 16týdenní studie rovněž prokázala 14% snížení plazmatických hladin vitaminu B12.11 použití PPI bylo také spojeno s nedostatkem vitaminu B12.12 inhibice sekrece kyseliny zhoršuje uvolňování vitaminu B12 z potravy.13 naše studie však nezjistila žádný negativní dopad léčby PPI na plazmatické hladiny vitaminu B12. Toto pozorování souhlasí se zjištěními v jiné studii.9

Všichni pacienti v této studii s vitamínem B12 související s metforminem se tak-zvané „asymptomatické“ nedostatek (definována jako nízká plazmatická hladina vitaminu B12 bez souborům makrocytární anémie, neuropatie, nebo kognitivní poruchy).1,2 tento nedostatek však není vždy asymptomatický. V sérii 10 pacientů s nedostatkem vitaminu B12 spojeným s metforminem mělo 9 pacientů mírnou anémii a 3 měli periferní neuropatii.Bylo také hlášeno 14 ojedinělých případů pacientů se symptomatickým deficitem vitaminu B12 spojeným s metforminem.15 neexistuje shoda ohledně toho, zda by pacienti s „asymptomatickým“ nedostatkem vitaminu B12 měli být léčeni.1,2 existují známky nedostatku vitaminu B12, zejména neurologické příznaky, které je obtížné diagnostikovat a mohou se stát nevratnými.2 kromě toho je nedostatek vitaminu B12 vždy spojen se zvýšenými hladinami homocysteinu8, 11 a jejich potenciálně škodlivými důsledky.16,17 na druhé straně jedna studie neprokázala zlepšení kognitivní funkce po podání vitaminu B12 starším pacientům s mírným nedostatkem vitaminu B12.18

další koncept, funkční nedostatek vitaminu B12, je definována jako přítomnost normální hladina vitaminu B12 spolu s zvýšené plazmatické hladiny kyseliny metilmalonovoj a je založen na skutečnosti, že nedostatek vitaminu B12 vždy způsobuje zvýšení hladiny kyseliny metilmalonovoj.19-21 takový funkční nedostatek byl spojen s neuropatií a anémií.19-21 zvýšený výskyt neuropatie má v poslední době hlášeny u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a tento funkční nedostatek, stejně jako zlepšení neuropatie po podání vitaminu B12 a normalizaci plazmatické hladiny kyseliny metilmalonovoj.21

neexistuje shoda ohledně vhodnosti pravidelného měření plazmatických hladin vitaminu B12 u pacientů léčených metforminem.8,9,14,15,22 existuje také diskuse o léčbě pacientů s nedostatkem vitaminu B12 spojeným s metforminem a někteří autoři dokonce naznačují, že metformin by měl být přerušen. Po dohodě s jinými autory 3,8 si myslíme,že je vhodné pravidelně měřit hladiny vitaminu B12 v plazmě u pacientů léčených metforminem, i když jiní autoři nedoporučují taková měření.22 kromě toho se domníváme, že je vhodné pokračovat v léčbě metforminem u pacientů s nedostatkem vitaminu B12 a léčit takové pacienty perorálním nebo intramuskulárním vitamínem B12, i když je nedostatek „asymptomatický“. V naší zkušenosti (údaje nejsou shromažďovány ve studovně) a další autoři,14 plazmatická hladina vitaminu B12 snadno normalizované po podání perorální nebo intramuskulární vitamín B12. Tento přístup je založen na dávky metforminu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a na skutečnost, že ošetření s vitamínem B12 je jednoduchý, levný a bezpečný a má také potenciální přínosy.1,2 perorální doplňky vápníku mohou zvrátit malabsorpci vitaminu B12 vyvolanou metforminem a mohou být možností léčby.4

střet zájmů

autoři uvádějí, že nemají žádný střet zájmů.