Bækkenbundsmuskeløvelser til mænd

vurdering af mænd med kontinensproblemer

både objektiv og subjektiv vurdering af bækkenbundsmusklerne kræves for at diagnosticere og behandle kontinensproblemer hos mænd (Dorey, 2001).

subjektiv vurdering

dette er baseret på patientens redegørelse for hans symptomer og bør omfatte:

– alder, erhverv, hobbyer og aktiviteter;

– vigtigste symptomer og tilknyttede symptomer;

– varighed og sværhedsgrad af symptomer;

– mængde og hyppighed af lækage;

– om patienten kan stoppe med at urinere frivilligt (urinstoptesten);

– tarmaktivitet, diæt og kropsmasseindeks;

– kirurgisk historie (datoer for prostata – eller abdominal kirurgi);

– medicinsk historie, herunder historie med prostatitis, lateksallergi, metalimplantater, medicin, strålebehandling, neurologiske problemer;

– tidligere behandling af kontinensproblemer;

– seksuelle problemer, herunder vanskeligheder med at opnå eller opretholde penis erektion eller for tidlig sædafgang;

– funktionelle faktorer såsom mobilitet og fingerfærdighed;

– Motivation;

– medicinske undersøgelser såsom urinalyse, urinprøve til mikrobiologisk undersøgelse, ultralyd til påvisning af post-void resterende urinvolumen, blodprøve for prostataspecifikt antigen, urodynamik, cystoskopi, 24-timers pad-test, frekvens/volumendiagram.

objektiv vurdering

objektiv vurdering af bækkenbundsmusklerne inkluderer en abdominal, perineal, neurologisk og digital rektalundersøgelse. Denne vurdering kan foretages af en sygeplejerske eller fysioterapeut med specialiseret overvåget træning.

patienten skal have lov til at blive chaperoned af en partner, ven eller et medarbejder. Den objektive vurdering skal altid begynde med en forklaring af årsagerne til den digitale rektale undersøgelse. Den bedste måde at vurdere styrken og udholdenheden af bækkenbundsmusklerne er ved at føle dem. Det er også muligt at vurdere, om den korrekte mængde motion er blevet givet, og at kontrollere den metode, der bruges til at udøve muskler. Hvis patienten er utilfreds med en digital rektalundersøgelse, foretrækker han muligvis en perineal undersøgelse. Han bør ikke tvinges mod hans ønsker. Patienten skal give informeret samtykke til den objektive undersøgelse, og samtykket skal indtastes i patientens noter.

patienten skal om nødvendigt gå på toilettet før undersøgelsen. Derefter skulle han ligge på ryggen med to puder under hovedet med knæene bøjede og fødderne på soklen (skurken liggende stilling) uden undertøj, men med et ark over bækkenet. Han kan beholde sin urinskede og dræningssystem, hvis han har en.

Abdominal undersøgelse

maven palperes for smerter og tegn på unormale masser, som har brug for yderligere undersøgelse. Blæreudvidelse kan indikere urinretention, en hypotonisk eller atonisk blære. Det kan være muligt at palpere en højderyg, der markerer omfanget af en fuld hård blære, der indikerer urinretention, hvilket kræver en øjeblikkelig henvisning til en urolog.

Perineal undersøgelse

mens patienten er i skurk liggende stilling, observeres bækkenområdet for medfødte abnormiteter såsom hypospadier (hvor urethral meatus åbner på undersiden af penis), forstørrede testikler, vorter, hæmorider og tumorer. Hudtilstanden bør undersøges for tegn på rødme, infektion og ekskoriation i penile, perineal, scrotal og anal områder.

patienten skal derefter blive bedt om at:

– stram anus som for at forhindre vind i at undslippe, så anal blink kan observeres. Sammentrækning af den anale sfinkter får anus til at rynke;

– stram foran som for at forhindre strømmen af urin, hvilket skulle resultere i en skrotløft og bunden af penis trækkes tilbage mod maven;

– Give en ubevogtet hoste, der kan give bevis for urinlækage;

– hoste, mens du strammer bækkenbundsmusklerne for at forhindre urinlækage, som kan give bevis for urinkontrol.

neurologisk undersøgelse

et dermatom er et område på overfladen af kroppen, der er innerveret af afferente fibre fra en rygmarvsrod. Det sakrale 4 (S4) dermatom kan testes ved hjælp af en bomuldsuldknop eller en handsket finger ved at stryge på begge sider af anus og perineum, mens du spørger patienten, om det føles det samme på begge sider. S2-dermatomet kan kontrolleres ved at stryge den laterale overflade af skinken, det laterale lår, den bageste kalv og plantarhælen, og S3-dermatomet kan kontrolleres på de øverste to tredjedele af lårets indre overflade (Fig 2). Hvis der er mistanke om neurologisk svækkelse, kan bulbocavernosus-refleksen testes under den digitale rektale undersøgelse. Dette indebærer anvendelse af let tryk på glans penis under en digital rektal undersøgelse, som skal fremkalde en anal sphincter sammentrækning, medmindre der er neurologisk svækkelse. Patienten skal vide, om denne undersøgelse er nødvendig.

Digital rektal undersøgelse

patienten skal forblive i liggende stilling med hofter og knæ bøjet. Terapeuten nærmer sig en handsket pegefinger dækket med smøregel til anal meatus og beder patienten om at bære ned på fingeren, som om han passerer vind. Mens patienten bærer ned, indsættes fingeren med fingerpuden mod halebenet. Fingeren kan derefter indsættes til 1-2 cm i anus, hvor integriteten og tonen i den eksterne anal-sfinkter kan mærkes. Eventuelle områder af smerte bør noteres. Med en slap sphincter kan det være muligt at mærke områder af arvæv i den eksterne anal sphincter, hvor der ikke er nogen muskelkontraktion.

patienten skal blive bedt om at trække anusen sammen og holde i fem sekunder, mens terapeuten vurderer styrken af sammentrækningen og noterer varigheden af holdet. Dette kan gentages tre gange, og evnen til at udføre hurtige sammentrækninger skal bemærkes. Den undersøgende finger kan derefter indsættes 3-4 cm fra meatus for at føle den forreste træk af puborectalis. Den anal sphincter og puborectalis kan vurderes ved hjælp af den modificerede Oksford skala: 0=nul, 1=flimmer, 2=svag, 3=moderat, 4=God, 5=stærk (Laycock, 1994). Patienten skal informeres om resultaterne.

diagnoser

efter den subjektive og objektive vurdering er det muligt at lave en liste over problemer, detaljerede behandlingsmålene, notere eventuelle råd, der skal gives, og udvikle en behandlingsplan.

Bækkenbundsmuskeløvelser til stressinkontinens

stressinkontinens hos mænd kan være forårsaget af skade på sfinkteren efter en prostatektomi (Donnellan et al., 1997). Den indre urethrale sfinkter ved blærehalsen vil blive beskadiget af alle former for prostatektomi, og kontinens vil være afhængig af en kompetent ekstern urethral sfinkter, forstærket af bækkenbundens muskulatur.

øvelser til bækkenbundsmusklerne skal undervises individuelt for at sikre, at patienten løfter bækkenbunden op og ikke bærer ned som om afføring. Mængden og progressionen af en patients specifikke bækkenbundsøvelser bestemmes ved individuel vurdering og digital rektal undersøgelse.

mænd kan tilskyndes til at stramme og løfte bækkenbundsmusklerne, som om de styrer vinden eller forhindrer urinstrømmen, og kan øve sig foran et spejl for at observere for penile tilbagetrækning og scrotal lift. Patienter kan læres at palpere en sammentrækning af ischiocavernosus-muskelen ved perineum.

de praktiske positioner til træning af bækkenbundsmuskeløvelser er i skurken liggende stilling med bøjede knæ og fra hinanden, stående med fødderne fra hinanden og sidder med knæene fra hinanden. Det er intensiteten snarere end frekvensen, der er vigtig, da maksimal frivillig indsats forårsager muskelhypertrofi og øget muskelstyrke. Bækkenbundsmuskeløvelser bør undervises for udholdenhed såvel som for muskelstyrke ved hjælp af submaksimale sammentrækninger (Guyton, 1986). Muskel træning afhænger derfor af patientens motivation og overholdelse af bækkenbundens træningsregime. Det kan hjælpe patienter med at føre en træningsdagbog.

holdetiden for sammentrækninger i sekunder kan konstateres ud fra den digitale rektale vurdering. Hviletiden bør overstige holdetiden for at give muskelfibre mulighed for at komme sig. Der er ingen beviser for at understøtte et universelt optimalt antal gentagne sammentrækninger, men løbende objektiv vurdering vil hjælpe med at bestemme, hvad der passer til hver patient.

øvelser bør praktiseres hver dag og bør omfatte nogle hurtige og nogle langsomme sammentrækninger. Et typisk program, der praktiseres to gange om dagen, kunne være: tre maksimale sammentrækninger i skurk liggende, tre maksimale sammentrækninger mens du sidder og tre maksimale sammentrækninger mens du står, holdt i et bestemt tidsrum (op til 10 sekunder). Dette er dog kun en vejledning, da nogle sammentrækninger kan aktiveres hurtigt og nogle langsomt.

patienten kan opfordres til at løfte bækkenbunden, når han går for at tilskynde til den støttende rolle i bækkenbundsmusklerne. Mænd kan læres at stramme musklerne før aktiviteter, der øger intra-abdominal tryk som hoste, nysen, stående eller løft.

Bækkenbundsmuskeløvelser til tranginkontinens

Bækkenbundsmuskeløvelser kan bruges til at behandle tranginkontinens ved at styrke bækkenbundsmusklerne og genvinde evnen til at kontrollere trangen til at tømme urinen. Det foreslås, at når bækkenbunden trækker sig sammen, vil detrusormusklen slappe af på grund af aktiviteten af den perineopudendale facilitative refleks (Mahony et al., 1977).

postprostatektomi bækkenbundsmuskeløvelser

Kontinensproblemer efter en prostatektomi skal behandles i henhold til symptomer. Efter transurethral resektion af prostata og radikal prostatektomi kan patienter have stressinkontinens på grund af sfinkterskade eller tranginkontinens eller en kombination af begge. Preprostatektomi bækkenbundsmuskeløvelser kan forhindre eller reducere risikoen for inkontinens (Porru et al, 2001; Sueppel et al, 2001).

Bækkenbundsmuskeløvelser til postmicturition dribble

kontrahering af bækkenbundsmusklerne stærkt efter tømning kan lette en sammentrækning af bulbocavernosus-muskelen og dermed eliminere urin fra urinrørets bulbardel. Dette kaldes en’ presse ud ‘ sammentrækning (Dorey, 2001).

Bækkenbundsmuskeløvelser til erektil dysfunktion

patienter med erektil dysfunktion kan drage fordel af bækkenbundsøvelser (Dorey, 2000A; 2000B; 2000C).

konklusion

bevis tyder på, at bækkenbundsmuskeløvelser er en realistisk førstelinjekonservativ tilgang til behandling af mandlig urininkontinens. De samme øvelser kan også bruges som en første linje tilgang til mænd med erektil dysfunktion. Der er også en rolle for forebyggende bækkenbundsmuskeløvelser.