Er komplikationer af endoskopisk sphincterotomi aldersrelateret? / Gut

Diskussion

unge patienter med galdekanalsten kan rådes til at gennemgå kirurgisk efterforskning i troen på, at dette er forbundet med færre komplikationer end endoskopisk sphincterotomi. Denne tro er opstået, fordi den citerede dødelighed af endoskopisk sphincterotomi er omkring 1%, mens dødeligheden af galdekanaludforskning stiger med alderen kun over 1% over 60 år. Dødelighedstal for endoskopisk sphincterotomi repræsenterer imidlertid global dødelighed og omfatter alle aldersgrupper. Tidligere gennemgik kun udvalgte unge patienter, der blev betragtet som uegnede til operation, endoskopisk sphincterotomi, hvilket uundgåeligt påvirker resultater og holdninger. Det vides ikke, om dødeligheden og sygeligheden af endoskopisk sphincterotomi varierer med alderen, eller at unge patienter har større risiko for komplikationer efter sphincterotomi end galdekanaludforskning.

prospektive undersøgelser, der sammenligner præoperativ endoskopisk sphincterotomi med galdekanaludforskning, afslører, at evnen til at rydde sten fra galdekanalen, sygelighed, dødelighed, hospitalsophold, driftslængde og hospitalsomkostninger viser ingen forskel i resultatet mellem unge og ældre patienter.7-9 dødeligheden ved udforskning af galdekanalerne stiger med alderen, så dødeligheden ved 60 år er omkring 1% og fortsætter med at stige derefter.6,11,12

dødeligheden i denne undersøgelse (0,2%) sammenlignes gunstigt med den for andre serier af endoskopisk sphincterotomi (0-5%).1,13,15 i en undersøgelse af 500 patienter efter sphincterotomi var øjeblikkelig og 30-dages dødelighed 1% og 3%, mens en retrospektiv multicenterundersøgelse af 10 000 patienter, der gennemgik sphincterotomi, afslørede en 0,6% dødelighed.16,17 i den nuværende serie forekom to dødsfald hos patienter i alderen 74 og 76 år. Denne undersøgelse understøtter ikke troen på, at unge patienter, der gennemgår endoskopisk sphincterotomi, har en dødelighed på 1% eller derover. Ln kontrast, denne serie antyder det, i en given alder, endoskopisk sphincterotomi udført af erfarne klinikere kan endda være forbundet med en reduceret dødelighed i forhold til udforskning af galdekanalen.

bevis, der tyder på, at unge patienter oplever større sygelighed efter endoskopisk sphincterotomi, mangler også. Morbiditet kan forventes hos 5-15% af patienterne efter endoskopisk sphincterotomi, hvor de fleste serier rapporterer signifikante komplikationer hos omkring 5%.1,3,13,16,17 den mest almindelige komplikation i denne serie var procedurerelateret pankreatitis, som forekom hos 1% af patienterne. Disse resultater sammenlignes positivt med andre rapporter, der tyder på, at akut pancreatitis udvikler sig hos omkring 2,5% af patienterne efter sphincterotomi.18 i denne serie var der ingen sammenhæng mellem alder og procedureinduceret pancreatitis. Det forekommer derfor sandsynligt, at pancreatitis efter sphincterotomi er mere relateret til andre faktorer, såsom traumer i bugspytkirtelkanalåbningen snarere end patientens alder.19

blødning efter sphincterotomi er rapporteret i omkring 5% af tilfældene og er forbundet med betydelig dødelighed.15,20 den lave forekomst af blødning i denne serie (0,36%) kan være relateret til at begrænse størrelsen på sphincterotomien, en praksis, der er fælles for alle endoskopister. To patienter i vores serie krævede kirurgisk indgreb til blødning, to andre tilfælde afregnes spontant uden behov for endoskopisk eller anden aktiv intervention.

i denne serie forekom alle tilfælde af stigende cholangitis efter sphincterotomi kun hos ældre patienter. Vedvarende eller tilbagevendende sepsis forekommer angiveligt efter 2,5% af sfin – terotomier.20 det relativt lave antal patienter med vedvarende sepsis i den foreliggende serie (0, 8%) uden dødelighed kan være relateret til brugen af en galdeendoprotese i tilfælde, hvor clearance af galdekanalen blev betragtet som ufuldstændig. Asymptomatisk retroperitoneal perforering anerkendes at komplicere terapeutisk ERCP, selv når sphincterotomi ikke udføres.21 denne undersøgelse antyder, at yngre patienter ikke har øget risiko for denne komplikation, som dog kan behandles med succes konservativt. Selv patienter, der udvikler vedvarende smerter, feber og leukocytose, kan håndteres ikke-operativt, og fremskridt overvåges om nødvendigt ved computertomografi.

en anden stor bekymring for udførelsen af endoskopisk sphincterotomi hos unge patienter er potentialet for langsigtede komplikationer. Mellem 75% og 90% af alle patienter, der gennemgår endoskopisk sphincterotomi, forbliver asymptomatiske op til 15 år efter proceduren.14,19 gentagelse af galdesten forekommer hos 10% af patienterne, mens reintervention for stenose kan være påkrævet hos omkring 3%.14,17,19 tilbagevendende sten kan behandles med succes ved gentagen sphincterotomi i 90% af tilfældene. Selvom denne undersøgelse ikke vurderede langsigtede komplikationer, er alvorlige konsekvenser af endoskopisk sphincterotomi tilstrækkeligt ualmindelige til at gøre betydelige langsigtede problemer hos unge patienter usandsynlige.

en anden bekymring vedrører de langsigtede risici for sphincter ødelæggelse. Der er dog ingen beviser for, at kirurgisk sphincteroplasty har nogen anden langsigtet risiko end den, der er forbundet med stenose. Desuden er der tegn på, at selv med endoskopisk sphincterotomi, der er stor nok til at tillade kanalklarering, bevares sphincterfunktionen hos 50% af patienterne.22

kun en tredjedel af patienterne, der gennemgår ERCP før laparoskopisk kolecystektomi, kræver sphincterotomi for galdekanalsten.23 hos sådanne patienter bør denne kombinerede terapeutiske tilgang tilbyde en effektiv, tidsbesparende mulighed sammenlignet med åben kolecystektomi og fælles galdekanaludforskning.3,8,9 vores resultater tyder på, at hverken sygelighed eller dødelighed af endoskopisk sphincterotomi er aldersrelateret. Yngre patienter bør derfor ikke nægtes fordelene ved laparoskopisk kolecystektomi efter foreløbig endoskopisk sphincterotomi af frygt for, at risikoen er større, end hvis de gennemgår kirurgisk efterforskning af galdekanalen.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.