ØVELSESSKIFTER
overvej at ordinere en enkelt dosis kortikosteroider til patienter med ondt i halsen; dette har vist sig at give hurtig smertelindring og opløsning af symptomer.1
styrke af anbefaling
A: baseret på en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) i ambulante plejeindstillinger.1
illustrativ sag
en 28-årig kvinde kommer til din klinik, fordi hun har haft en alvorlig ondt i halsen og lavgradig feber i de sidste to dage. Hun har ingen tilknyttet hoste. Undersøgelse afslører erythematøs posterior oropharynks med ekssudat. En hurtig strep-test er negativ. Patienten siger, at ondt i halsen er meget smertefuldt og beder om medicin for at gøre det bedre. Hvad skal du ordinere?
de fleste ondt i halsen—især hos voksne—er virale og selvbegrænsende.2,3 gruppe A-hæmolytiske Streptokoccusinfektioner tegner sig for kun 10% af ondt i halsen hos voksne og 15% til 30% hos børn.4 alligevel har amerikanske læger vist sig at ordinere antibiotika til mere end halvdelen af patienterne, der har ondt i halsen.5-7
ønsker patienter antibiotika eller simpelthen smertelindring?
antibiotika producerer kun en beskeden reduktion i symptomer på faryngitis (feber og ømhed i halsen), formodentlig hos patienter med bakterielle infektioner, og øger risikoen for bivirkninger.5,6 forskning tyder på, at patienter, der anmoder om antibiotika til ondt i halsen, primært søger smertelindring.8 således vil en behandling, der er mere effektiv til at lindre symptomer på ondt i halsen, sandsynligvis bidrage til et fald i unødvendig brug af antibiotika.
et kort kursus af kortikosteroider er blevet anvendt med succes og vist sig at være sikkert for tilstande som akut bihulebetændelse, croup og astma.9-11 kunne de antiinflammatoriske virkninger af kortikosteroider også reducere smerter hos patienter med ondt i halsen? En systematisk gennemgang fra 2010 antydede, at det var tilfældet.12 Cochrane korrekturlæsere tog for nylig et andet kig.1
undersøgelsesoversigt
Steroider giver hurtigere smertelindring
denne metaanalyse omfattede otte RCT ‘ er (de samme otte forsøg, der blev brugt i den systematiske gennemgang9), der sammenlignede kortikosteroider med placebo til symptomatisk behandling af eksudativ eller svær ondt i halsen.1 ondt i halsen blev defineret som klinisk bevis for faryngitis og/eller tonsillitis eller det kliniske syndrom af smertefuld hals og odynofagi.
fem undersøgelser blev udført i USA og en hver i Canada, Tyrkiet og Israel. Fem undersøgelser med fokus på voksne (n = 413); de andre tre studerede børn (n = 393). Samlet set havde 47% af deltagerne eksudativ ondt i halsen, og 44% var positive for gruppe A-kurshemolytiske streptokokker.
i alle otte RCT ‘ er blev antibiotika givet til dem i både behandlings-og placebogrupperne. Derudover fik alle deltagere lov til at bruge traditionel analgesi (enten acetaminophen eller NSAID ‘ er). Kortikosteroider (oral prednison, oral prednison eller intramuskulær prednison) blev anvendt som en supplerende behandling i alle RCT ‘ er.
primære resultater varierede mellem studierne. Fire af de otte RCT ‘ er omfattede andelen af patienter med forbedring eller fuldstændig opløsning af symptomer inden for 24 Til 48 timer. Gennemsnitlig tid til indtræden af smertelindring var det primære resultat i fem af de otte undersøgelser. Nogle af de sekundære resultater i de enkelte forsøg omfattede tilbagefaldshastigheder, bivirkninger og dage, der blev savnet fra skole eller arbejde.
samlet set var patienter, der fik kortikosteroider, tre gange mere tilbøjelige til at rapportere fuldstændig opløsning af symptomer efter 24 timer (relativ risiko = 3, 2) og havde en reduceret gennemsnitlig tid til smertelindring på ca.seks timer. Det nødvendige antal til behandling for at forhindre en patient i at opleve smerter efter 24 timer var < 4.
bivirkninger blev rapporteret i kun et af forsøgene (n = 125): fem patienter (tre i steroidgruppen og to, der fik placebo) blev indlagt på hospitalet for væskehydrering, og tre patienter (en i steroidgruppen og to, der fik placebo) udviklede peritonsillar abscess.12 tre RCT ‘ er fandt ingen signifikant forskel i dage, der blev savnet fra skole eller arbejde, og fire forsøg rapporterede ingen forskel i gentagelse af symptomer. Et af forsøgene viste, at 16% af patienterne i placebogruppen vendte tilbage for at søge yderligere pleje, mens ingen i steroidgruppen gjorde det.13
hvad er nyt
steroider er ikke testet som selvstændig behandling
steroider anbefales ikke i øjeblikket til rutinemæssig brug til behandling af symptomer på ondt i halsen. Denne Cochrane-gennemgang viste, at patienter med svær eller eksudativ ondt i halsen drager fordel af smertereduktion med kortikosteroider, der anvendes som et supplement til antibiotika og andre analgetika uden øget risiko for skade. Ikke desto mindre vil brugen af steroider i denne patientpopulation løse et praktisk problem for dem, der søger symptomlindring og har potentialet til at mindske unødvendig brug af antibiotika.
forbehold
spørgsmål om virkninger på antibiotikabrug, heterogenitet
undersøgelserne i denne metaanalyse vurderede ikke, om brugen af kortikosteroider ville reducere unødvendig brug af antibiotika, så vi kan ikke konkludere, at dette ville være tilfældet. Da effekten var ens i alle analyserede undergrupper, er det imidlertid rimeligt at forvente, at reduceret antibiotikabrug kunne være en positiv effekt. Den vigtigste dokumenterede fordel var opløsning af smerte, et vigtigt patientcentreret resultat, der berettiger overvejelse af behandling af smertefuld faryngitis med kortikosteroider.