spekulerer på de forskellige typer HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) koder, og hvordan de gælder for refusion? Chris og Jason går gennem HCPC ‘ er og CPT krist (nuværende proceduremæssige terminologi) kodebaggrund i denne udgave af Lægemiddelprissætning og refusion 101. Disse klip fra “Shedding Light on Medical Covered Specialty Drug Pricing Methods” berører primære og supplerende HCPCS-koder, forskellene mellem CPT-og HCPCS-koder, og hvordan de kan knyttes sammen. Refusionen varierer også afhængigt af, om refusionen er AUP(gennemsnitlig engrospris)/VAC (Engrosopkøbsomkostninger) eller ASP (gennemsnitlig salgspris) baseret.
alle tidligere RJ ‘ er kan ses on-demand her: rjhealth.com/webinars.
sundhedsvæsen fælles Procedure kodningssystem (HCPCS)
: Så HCPCS-koder, som jeg nævnte tidligere, oprettes af CMS. Typisk består de af administrationsvej, normalt injektioner, da vi beskæftiger os med medicinsk dækkede lægemidler, et generisk Produktnavn og derefter fakturerbar enhed. Forskellige typer HCPCS-koder, som vi ser til primær brug, er J-koder. Folk bruger udtrykket HCPCS, HCPCS koder og J koder intermitterende… de er udskiftelige. Disse skal være udbyder indsendt koder typisk. De er permanente, så Medicare har skabt dem; de er specifikke for et individuelt produkt. De kan bruges til samfund eller hospital fakturering for ambulant læge-administrerede lægemidler, og som jeg nævnte, de har det generiske Produktnavn og fakturerbar enhed styrke.
C koder kommer op oftere end J koder. J-koder frigives typisk for nye produkter i kalenderåret. C-koder kan frigives midt på året kvartalsvis. Disse er typisk hospital baseret, igen for ambulant hospital fakturering. De betales under OPPS-hospitalets ambulante fremtidige betalingssystem. De er også skabt af CMS. Mens vi har K-koder på siden, er disse midlertidige koder. Enten er de et midlertidigt midtpunkt mellem et produkt, der får sin egen HCPCS-kode, eller nogle gange, når nye produkter kommer ind på markedet, vil de blive brugt som pladsholdere til CMS til at oprette individuelle koder eller J-koder for disse produkter. Så Epogen og Procrit havde tidligere to J-koder: J0885 for nyresygdom i slutstadiet eller nyresygdom i ikke-slutstadiet. J0886 til ikke-endestadie nyre. CMS forlod derefter standard J0885, de oprettede en K-kode for at samle disse tjenester til slutstadiet nyresygdom. Så K-koder kan bruges som enten en unik ny kode for nye produkter, ny enhed, eller den kan bruges som et midlertidigt sted for en ny HCPCS-kode for et eksisterende produkt.
den anden primære kode, vi ser, er s-koder, disse er oprettet af Blue Cross Blue Shield Association, og de er angivet som en CMS-kode som angivet af CMS. Disse særlige produkter kan enten være for varer, som Medicare måske ikke nødvendigvis dækker, så du ville ikke fakturere Medicare med en S-kode. Til en fællesskabsfakturering eller til en kommerciel plan kunne de dog bruges. De har typisk denne administrationsvej, generisk Produktnavn, de kan give lidt mere vejledning om markedsandel og hjælp til refusionssats for kommerciel plan. Så noget som Insulin. Der er mange, mange produkter, der går tilbage til standard Insulin J-koden. S-koderne vil have flere længder ud efter type insulin, der anvendes.
der er også supplerende HCPC-koder. Så vil disse slags gå enten sammen eller adskilt fra den type fakturering, vi ville se for medicinsk omfattet farmaceutiske. Så, noget som en koder for diverse forsyninger, så nåle eller sprøjter, eller radioaktive lægemidler nødvendige. Igen, enten i forbindelse med disse J-kodede produkter, eller den enkeltstående til sjældne farmaceutiske tests.
B koder til Enteral fodring.
E-koder til holdbart medicinsk udstyr, såsom glucometre, smertepumper, den slags ting.
p koder for blodrelateret. Og så er g-koderne lidt interessante. Medicare demonstrationsprojekter. Så de nye flu-koder kan undertiden gå ind på disse G-koder, såvel som alt andet, som CMS forsøger at spore som vedrører enten nye typer produkter eller nye behandlinger.
HCPCS/CPT-Kodningsbaggrund
Chris: Jeg giver dig en lille smule baggrund på HCPCS-koderne. Igen, som jeg nævnte, HCPCS koder er sundhedspleje fælles procedure kodningssystemer, skabt af CMS. De består af et bogstav og fire cifre; i dette tilfælde er et yndlingseksempel her J9000. Beskrivelsen er oprettet af CMS og vil normalt bestå af det generiske Produktnavn og styrke. Så for J9000 har vi injektion, doksorubicinhydrochlorid 10 milligram. Der kan være flere produkter, der går tilbage til en enkelt HCPCS-kode. Så for j9000-eksemplet her, baseret på 10 milligram produkter, er der 10 milligram NDC ‘er, 20 milligram NDC’ er, jeg tror 50 Milligram NDC ‘ er, at alle går tilbage. De begrænser produkterne baseret på denne beskrivelse, så hvis CMS havde en generisk Produktkode, der havde unik styrke og flere fakturerbare styrker og flere koder. Vi ville begrænse disse NDC ‘ er til disse bestemte koder. Men typisk at vælge en HCPCS-kode, flere styrker, og så ville vi bruge flere fakturerbare enheder af den kode til at redegøre for alle de milligram, der doseres i den NDC. Så igen er prisen baseret på den fakturerbare enhed af kodebeskrivelsen, ikke pakkestørrelsen. Et hætteglas med en NDC kunne have flere kodeenheder forbundet med det.
vi har også CPT-lægemiddelkoder på stedet og må ikke forveksles med standard CPT-koder til administration eller lignende. Men narkotikakoderne, i dette tilfælde, vil være fem numeriske cifre. 90281 er for immunglobulin, jeg tror, det er Gammaguard i dette tilfælde. Så igen vil det have det generiske Produktnavn, den fakturerbare enhedsstyrke forbundet med denne beskrivelse. Baseret på denne beskrivelse forbinder vi alle de NDC ‘ er, der er relevante for bill. Så for en CPT-kode vil du se immunglobuliner, vacciner og toksoider. Mange af disse tilfælde vil faktisk også have en tilsvarende J-kode. Men hvis du kigger på CPT-priskoder, er det igen fem cifre, som du vil lede efter.
forskel mellem NDC, HCPC ‘ er/CPT-kar
så her er et godt spørgsmål, Hvad er forskellen mellem en NDC-enhed og en HCPCS-kodeenhed? Så som jeg nævnte vil CMS oprette en HCPCS-kode med et generisk Produktnavn og fakturerbar enhedsstyrke. Disse fakturerbare enhedsstyrker udføres normalt i milligram. Så mængden af milligram administreret. NDC ‘ erne indsendes imidlertid typisk som forskellige måleenheder, som en flydende ML eller en EA eller en af disse rekonstituerede opløsninger eller tab. NDC-enhederne har typisk ikke styrken i dem. Så der er en sammenhæng, der er nødvendig for at tage antallet af milligram på HCPCS-kodeniveau og derefter oversætte til antallet af ML eller prisenheder på NDC-niveau. Igen forvirrede jeg mig selv, som du kan se herfra; forskellen kan føre til en vis forvirring, da den vedrører den nøjagtige mængde lægemiddel, der administreres. Flere milligram kan resultere i flere MGs.
okay, Jason, fortæl dig hvad, hvorfor nævner du ikke, hvordan vi i øjeblikket krydser vores NDC ‘ er og forbinder dem med HCPCS-koderne?
Jason Young: Absolut Chris. Så som nævnt er der dybest set en generisk navnebeskrivelse og styrke på alle HCPCS-kodebeskrivelser eller CPT ‘ er. så hvad vi gør her for så vidt angår krydsvandring, tildeler vi virkelig alle NDC-produkter til den mest passende kode til fakturering under HCPCS eller CPT-kristianordningen. Så alle de produkter, der kan indsendes på et potentielt krav, der faktureres med en HCPCS-eller CPT-Kris-kode, vil blive redegjort for i den NDC-fodgængerovergang for den respekterede kode. Ideen bag dette er virkelig at sikre korrekt kodning, både på den udbyder, der indsender kravet, og derefter også fra sundhedsplan eller betalingsperspektiv, at de validerer, at NDC indsendte matcher HCPCS eller CPT-koden, som den blev faktureret under for at sikre, igen, at vi har ordentlig kodning på kravet, før vi går ind i diskussionen om faktisk at refundere kravene. Det første skridt er virkelig at validere denne fodgængerovergang og sørge for, at kodningen er nøjagtig for det anvendte stof og den anvendte kode.
HCPCS / CPT: VP / VAC
Okay, så vi beregner vores egen anskaffelsespris baseret på den givne kode, så de… beskrivelsen af koden igen er J9000 det var 10 milligram. Så dette går ud af en metode, som CMS faktisk brugte tilbage i 90 ‘ erne, og de er stadig på asp-modellen, godt før ASP-ændringen, som de lavede tilbage i 2005. Så når man ser på NDC ‘ erne, der går tilbage til koden, er de igen forbundet med genet baseret på det generiske Produktnavn, styrke og derefter indgivelsesvej. Hvis der kun er mærkevarer NDC ‘ er i koden, beregner vi en kodepris baseret på det laveste omkostningsmærke. Der kan være flere styrker af produktet, som jeg har nævnt for det doksorubicin eksempel, 10 milligram, 20 milligram, 50 milligram. Vi bruger alle NDC ‘ er, der enten matcher eller er tættest på kodebeskrivelsesstyrken. Vi vil derefter komme med den laveste pris av, pris eller engros erhvervelse for den mærkevarer NDC, og det vil drive vores kode niveau pris. Så hvis du ser på et kodeniveau, ser vi på alle disse NDC ‘ er, dette giver dig den laveste mærkepris. Det andet niveau, som om der kun var mærke-og generiske eller generiske inden for en kode, går vi den samme proces. Vi vil tage et kig på alle de produkter, der enten er på koden styrken af deskriptoren eller tættest på, og vi vil se enten på det laveste mærke eller median generiske. Median generisk beregnes ved det lige op gennemsnit. Du vil i teorien have halvdelen af de produkter, der matcher kodebeskrivelsen over den pris, vi beregner, samt halvdelen nedenfor. Den nederste af de to vinder derefter, enten det laveste mærke eller mediangenerikken. Det gode ved denne særlige metode er, at det forhindrer en plan i at betale for mærker med højeste omkostninger; det tillader dog også en større refusionssats for billigere generisk brug. Der er en sikkerhed for planen, igen at sikre, at de ikke betaler for højere omkostninger. Der er også et incitament for udbydere til at købe billigere generiske ting, forhåbentlig for at maksimere deres refusionssats for disse særlige produkter.
HCPCS/CPT Krish refusion: ASP (gennemsnitlig salgspris)
Chris: vi har lidt berørt dette før, men ASP-baseret kodeprissætning, dette er nettosalgsdata fra producenterne kvartalsvis. Det har et vægtet gennemsnit, så den, der har en stor markedsandel, vil have større indflydelse på den aktuelle pris, der er offentliggjort af CMS. Der er en to-fjerdedel salg data hul eller forsinkelse, hvor de erhverver alle oplysninger. Og CMS vil også gå tilbage og med tilbagevirkende kraft revidere disse satser, når nye salgsoplysninger kommer ind. Så på refusion koder, jeg ved, at vi giver forskellige noter på der samt disse nye satser afspejles på vores datafiler. Hvis CMS går tilbage og med tilbagevirkende kraft reviderer en sats, går de ikke videre og genregner disse kunder, de tilbyder ikke refusion eller incitamenter eller betaler med en højere sats. Det er dybest set betalt af den historiske Sats. De vil gå tilbage og derefter ændre det – jeg tror, de kan gå to år tilbage for at indsende et krav til CMS. Så igen kan den historiske Sats variere, men der er den seks måneders forsinkelse. Igen er det baseret på markedsandele. Og så hvis der ikke er en ASP beregnet, især for NOC-koder, vil de typisk bruge VAC plus 6 procent, eller der er også disse advarsler om vaccinehastigheder, DME eller blodgrænse.
for at se denne fulde hjemmeside: “kaste lys over medicinsk dækkede Lægemiddelprismetoder”, Klik her.
Lær, hvorfor der findes forskellige prismetoder, hvordan de er forskellige, hvornår hver bruges, og hvordan de påvirker refusion. Vi dækker også, hvordan NDC ‘ er er knyttet og krydset til HCPCS-koder.
hostet af:
Cpht
direktør, produktudvikling
Jason Young, PharmD
SVP, kliniske dataoperationer
Læs hvidbøger, se anmeldelser om speciallægemiddelrørledning, og se flere anmeldelser: