abstrakt
Oroantral kommunikation (OAC) forekommer sjældent længe efter implantatplacering. Denne rapport beskriver den sjældne etiologi og vanskeligheden ved diagnosen af en usædvanlig OAC, der forekommer 10 år efter implantatplaceringen i den bageste kæbe. Vanskeligheden ved diagnosen ligger i fravær af kliniske symptomer på bihulebetændelse og tilstedeværelse af multiunit protese skjule implantat fiasko. Denne sagsrapport understøtter behovet for sinuskontrol under en rutinemæssig implantatundersøgelse.
1. Introduktion
Oroantral kommunikation (OAC) er en patologisk forbindelse mellem mundhulen og den maksillære bihule på grund af tab af blødt og hårdt væv, der normalt adskiller disse rum. OAC forveksles ofte med den oroantrale fistel (OAF), der defineres som en vedvarende epithelialiseret åben kommunikation . OAC og OAF forekommer hyppigst som et resultat af maksillær posterior tandekstraktion (92.63%) efterfulgt af patologiske læsioner i sinus (tilstedeværelse af cyster og tumorer; 4,47%) og traumer (1,30%). Periodontale infektioner er årsagen i kun 0,93% af tilfældene, hvor andre faktorer tegner sig for 0,65%. OAC-komplikationer kan forekomme tidligt efter implantatplacering, men sjældent længe efter, og det vedrører sjældent osseointegrerede implantater .
patienter med OAF er generelt tilbøjelige til sinusinfektioner. Komplikationer inkluderer bihulebetændelse og i sjældne tilfælde pansinusitis, cerebral thrombophlebitis og hjerneabces. 50% af bihulebetændelse opstår på den tredje dag efter manifestationen af OAC . Denne infektion er oftest akut og skal behandles med nødpleje. Den kliniske diagnose af bihulebetændelse er generelt kendetegnet ved følgende symptomer : ansigtssmerter, ansigtstryk, overbelastning i ansigtet, næseobstruktion, næseobstruktion, næseudflod, purulens eller misfarvet postnasal dræning, hyposmi eller anosmi, feber, purulens ved intranasal undersøgelse, hovedpine, halitose, træthed, tandsmerter, hoste, øresmerter og øretryk. Til behandling er det nødvendigt at eliminere enhver form for sinusinfektion fuldstændigt inden lukningen . Efter akut biomaterialerelateret bihulebetændelse, når implantatet blev anbragt med sinushøjde og podning, involverer pleje antibiotikabehandling, sinusendoskopi, kirurgisk efterforskning, fjernelse af alt inficeret knogletransplantat, potentiel fjernelse af implantatet, gendannelse af korrekt dræning og ventilation af sinus .
denne rapport beskriver vanskeligheden ved at diagnosticere den sene svigt af et implantat under en stabil bro placeret 10 år efter implantatplacering. Den kroniske bihulebetændelse relateret til usædvanlig OAC var asymptomatisk; patienten klagede ikke og viste ingen intraorale og ekstraorale kliniske symptomer.
2. Case præsentation
i April 2003 præsenterede en 62-årig kaukasisk kvinde til rehabilitering af steder 23-26 (resterende knoglehøjde: 12, 5, 2 og 4 mm, hhv.; Figur 1(A)). Hun krævede implantatplacering for at understøtte en fast delvis protese. Hendes generelle medicinske historie afslørede ikke noget særligt problem, og hendes tandhistorie viste, at hun var blevet behandlet for periodontal sygdom. Hun led ikke af kronisk maksillær sinus sygdom. En lateral sinusgulvforstørrelse med deproteiniseret bovint knoglemateriale (Bio-Oss Larus, Geistlich AG, Ulvhuset) blev udført med samtidig placering af tre standard endosseøse implantater (10 mm lange, Straumann AG, Basel, Sverige) på steder 23-25 (Figur 1(b)). To måneder senere blev implantat 25 fjernet på grund af mobilitet. I November samme år blev to implantater (10 mm i længden) anbragt på sted 25 og 26 ved hjælp af sidevindue-og osteotomteknik med en membran (Bio-Gide Kurt, Geistlich Pharma AG) og podningsmateriale (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figur 1(C)). Efter 4 måneder viste en percussionstest, at alle implantater var klinisk stabile. De var modstandsdygtige over for stramning med et drejningsmoment på 35 N·cm; de var funktionelt belastet med en skrueholdig fast partiel protese (FPD). Ingen postoperativ akut bihulebetændelse eller anden komplikation blev rapporteret af patienten.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
ti år senere, ved en årlig tilbagekaldelse i 2013, gennemgik patienten en rutinemæssig implantat-og periodontal opfølgningsundersøgelse. Denne aftale blev ikke bedt om af patienten, der ikke klagede over specifikke intraorale symptomer, smerter eller bivirkninger. Hun beskrev kun et let smertefrit ubehag i venstre infraorbital region, der havde varet i et par måneder. Hun viste ingen ekstraorale symptomer på bihulebetændelse. Sondelommedybden blev målt seks steder omkring implantaterne. Værdierne var mellem 4 og 7 mm for implantaterne 23, 24 og 26. De var mellem 6 og 10 mm for implantatet 25. Den samlede implantatlængde var 11,8 mm inklusive implantatkraven. Peri-implantitis blev diagnosticeret. Radiografi viste crestal knogletab omkring implantat 25(figur 2 (a)). En klap blev hævet for at udforske stedet. Det afslørede, at knogletabet nåede implantatets spids (figur 2(b)). Computertomografi med keglebjælke (CBCT; model CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, NY York, USA) viste en uigennemsigtig venstre sinus(figur 2 (c)). FPD blev skruet af, hvilket afslørede mobiliteten af implantat 25. Det mislykkede implantat kom spontant ud, da broen blev fjernet (figur 3(A)-3(b)). En OAC blev identificeret klinisk på sted 25. FPD blev genbesat og antibiotika; 300 mg, 3 gange dagligt i 5 dage) blev administreret til patienten
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
seks måneder senere blev der observeret persistens af sinusopaciteten på CBCT (figur 4), og der blev derefter dannet en OAF. Patienten havde stadig ikke klaget over nogen sinus symptomer. FPD blev skruet af, sinus blev vandet og skyllet gennem fistlen med NaCl-og H2O2-opløsninger, og FPD blev genoptaget. Proceduren blev gentaget en gang om ugen i seks uger, indtil sinus ikke viste pus og inflammatoriske ekssudater under skylning. OAF blev lukket med en buccal avancement flap under antibiotikabehandling initieret dagen før operationen (Dalacin; figur 5(a)-5(d)). En næsespray blev administreret til patienten (3 gange om dagen i 6 dage). Suturerne blev fjernet efter to uger, og FPD blev genbesat. Efter en begivenhedsløs helingsperiode på to måneder blev FPD skruet af. Klinisk undersøgelse viste, at OAF forblev med succes lukket (figur 6(a)-6(b)), og CBCT-billeder bekræftede total heling af sinus (figur 6(c)). To år senere var broen klinisk stabil, og sondelommedybden var <3 mm for implantaterne 23, 24 og 26. Radiografisk kontrol viste, at crestalbeniveauet var stabilt i dette område (Figur 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
forekomsten af bihulebetændelse efter sinus elevation procedure blev estimeret til omkring 12%, når en lateral tilgang udføres . Det meste af bihulebetændelse (84,8%) forekom inden for 3 uger efter sinus elevation procedure . Sinus graft infektioner som følge af peri-implantitis er en stor akut komplikation og nødvendiggør akut behandling . Histologisk undersøgelse viste, at bakterier var til stede inde i sinus, hovedsageligt langs de biomateriale podede partikler og også den nydannede knogle .
sagen rapporteret i denne artikel behøvede ikke at blive behandlet som en nødsituation. Bihulebetændelsen var ikke så akut, men var kronisk og asymptomatisk. Ingen kliniske tegn på bihulebetændelse eller peri-implantitis blev rapporteret af patienten. Bivirkningen blev opdaget under en rutinemæssig kontrol, 10 år efter implantatplacering. Denne artikel afslører vanskeligheden ved at diagnosticere en implantatfejl og OAC under en stabil bro understøttet af fire implantater uden intraorale og ekstraorale kliniske symptomer. Knogletabet omkring kun et implantat blev påvist under undersøgelse ved måling af lommedybden omkring implantatet og ved yderligere radiografi. Ingen andre kliniske tegn, såsom blødning og/eller suppuration ved sondering, var synlige. Da implantatet var en af de fire understøtninger til en splintet multiunit FPD, kunne implantatets mobilitet ikke observeres. Dette førte først til en diagnose af peri-implantitis, skønt den var atypisk . På grund af den smalle Peri-implantat knoglelæsion og tilstedeværelsen af implantatspir blev det sande omfang af klinisk sonderingsdybde undervurderet; OAC kunne ikke diagnosticeres klinisk på dette tidspunkt.
tilstedeværelsen af kronisk bihulebetændelse blev diagnosticeret senere ved brug af CBCT. CBCT er mere specifik og følsom til analyse af graden af sinus abnormiteter end standard periapiske og panoramiske røntgenbilleder . Når sinus påvirkes, er opacitet af sinus og fortykkelse af den Schneideriske membran normalt observerbar ved tomografi. I det foreliggende tilfælde har CBCT-undersøgelsen understøttet tilstedeværelsen af sinuspatologi. Selvom det afslørede ensidig bihulebetændelse, opdagede det imidlertid ikke OAC. Vanskeligheden ved at observere diskontinuiteten af det benede gulv i den maksillære bihule kan have været på grund af et højt niveau af billedstøj .
afskruing af FPD var nødvendig for at identificere implantatets mobilitet og OAC. Det progressive crestale knogletab og OAC kan have prædisponeret implantatsvigt og yderligere induceret OAF. Forvaltningen af OAF var standard. Det omfattede fjernelse af implantatet, antibiotikabehandling og rigelig skylning. Teknikken anvendt til kirurgisk lukning af OAF var identisk med den, der blev anvendt til behandling af OAF, der forekom efter ekstraktion af maksillære molarer, det vil sige lukning af blødt væv ved hjælp af en bukkal eller palatal klap. Denne procedure er den hyppigst anvendte; det er hurtigt, sikkert, ligetil og godt tolereret af patienterne . Ved fjernelsen frembragte implantatet ikke resterende inflammatoriske væv på overfladen. Kirurgisk curettage af den maksillære sinus blev ikke overvejet. De radiologiske tegn på bihulebetændelse forsvandt ikke efter implantatfjernelse, men efter den kirurgiske lukning af OAF. Ved afslutningen af behandlingen bevarede patienten den samme FPD i en sund oral tilstand.
i denne artikel var den langsigtede infektion af det podede materiale diskutabelt, men ikke relevant. Komplikationen involverede kun et implantat, og derudover forventedes det, at det deproteiniserede bovint knoglemateriale, der blev anvendt til podningen, efter 10 år var godt integreret i lamellær knogle med intakte og ikke-absorberede partikler . Individuel disposition af patienten til parodontitis, selvom behandlet og stabiliseret før implantat kirurgi, kunne have påvirket hastigheden af knogletab. Peri-implantitis og OAC var en følge af det progressive crestale knogletab omkring det osseointegrerede implantat.
maksillær bihulebetændelse af dental oprindelse er ensidig . Det udvikler sig typisk i forbindelse med reduceret dræning af den maksillære bihule. Perforering af den maksillære sinusmembran kan føre til sinuskomplikationer, som oftest forekommer inden for de første par uger efter operationen . Indbrud af implantatet i sinusgulvet kan give anledning til bihulebetændelse eller rhinosinusitis, men dette forekommer generelt hos patienter med en disponering for bihulebetændelse . Sinus komplikationer kan også relateres til tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i sinus, såsom et mobilt implantat eller knogletransplantationsmateriale, der er migreret under operationen . Få uger efter implantatoperation er sinus komplikationer generelt forbundet med ikke-osseointegrerede implantater, som opretholder en OAC. Dette fører til implantatets tidlige svigt. Kun et enkelt tilfælde af sen svigt af implantater under en bro sammen med bihulebetændelse blev rapporteret i litteraturen . Fem år efter implantatplacering var diagnosen øjeblikkelig og entydig, fordi patienten viste signifikante kliniske symptomer på bihulebetændelse—hævelse af tandkød og abscessdannelse—såvel som radiologiske tegn. Ved fjernelse af broer blev mobiliteten af alle implantaterne detekteret, og OAF blev observeret . Til forfatterens viden er langvarig svigt af et implantat under en stabil bro ikke rapporteret andetsteds.
4. Konklusioner
denne rapport har vist, at sent tab af implantat osseointegration i den bageste overkrop kan være årsagen til en OAC. Det afspejler vanskeligheden ved at diagnosticere en OAC efter sen svigt af et enkelt implantat under en multiunit FPD og vigtigheden af sinuskontrol under en rutinemæssig implantatundersøgelse. Ensidig radiopacitet af den maksillære sinus i nærvær af posterior tandimplantater kan indikere implantatfejl og underliggende OAC.
Disclosure
dette arbejde blev præsenteret i plakat og abstrakt format på det 24.årlige møde i EAO, Stockholm, Sverige, 2015.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af denne artikel.
anerkendelser
forfatterne takker (i) Dr. Anne-Marie Neiderud, ekspert i periodontologi ved Ardentis Klinik Dentaire SA, til periodontal behandling af patienten og (II) Professor Jacky Samson, Professor Emeritus ved Institut for stomatologi og Oral Kirurgi, School of Dental Medicine, University of Geneva, Sverige, for hans værdifulde kommentarer til manuskriptet.