EMCrit RACC

Sie haben also einen Patienten mit intrakraniellen Blutungen oder Sie haben einen hohen Verdacht auf intrakranielle Blutungen vor der CT und sie nehmen Coumadin, Aspirin oder Clopidogrel ein. Solltest du sie umkehren? Wenn ja, wie?

Was ist, wenn die CT negativ ist? Können Sie diese Patienten einfach entlassen, sobald sie eine negative CT haben?

In dieser Episode des EMCrit-Podcasts diskutiere ich die Umkehrung von Antikoagulanzien & Antithrombozytenmedikamente, mit besonderem Schwerpunkt auf den Prothrombinkomplexkonzentraten (PCC). Ich berühre auch, wie man diese Patienten behandelt, wenn ihr anfänglicher CT-Scan negativ ist.

Umkehrmedikamente

Hier sind Beispielrichtlinien für die Arzneimittelumkehr:

Warfarin
Jeder Patient mit einer Vorgeschichte von Warfarin mit einer INR > 1,5 sollte sofort erhalten:
1. Vitamin K 10 mg IVPB over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) Administer over 20 minutes.
• If PCC unavailable, give 15 cc/kg of FFP
Repeat INR 10 minutes after completion of infusion

Liver failure with known coagulopathy or elevated PT or INR •1.5
1. Vitamin K 10 mg IV over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) &
3. 2 Einheiten FFP
• Wenn PCC nicht verfügbar ist, geben Sie 15 cc / kg FFP total

Umkehrung der Thrombozytenfunktionsstörung: Für jeden Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Aggrenox oder Clopidogrel) in den letzten 24 Stunden verabreichen:
1. dDAVP 0,3 mcg / kg x 1 (20 mcg in 50 cc NS über 15-30 Minuten) &
2. 1 Spenderpackung Thrombozyten (~ 6 Einheiten)

Übersichtsartikel zur Vitamin-K-Antagonisten-Umkehrung (Intensivpflege 2009, 13:209)

Übersichtsartikel auf PCCs (European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 784-789)

Aktuelle Studie zu DDAVP für Aspirin (Journal of Trauma 2020; 88 (1);80-86

CT Negativ nach Kopftrauma während der Einnahme von Antikoagulanzien oder Anti-Plt-Medikamenten

Der von der Jury manipulierte Ansatz eines Mannes:

Geringfügiges Kopftrauma (die Definition in der Antikoagulanzienliteratur scheint sich von den meisten anderen Kopftraumata zu unterscheiden), sie definieren Moll tatsächlich als KEIN LOC und KEINE AMNESIE, nur ein Bop zum Kopf)

• Die meisten Leute würden immer noch sagen, scannen Sie diese Patienten einmal und beobachten Sie dann für 6 Stunden. Ein paar würden sagen, nur beobachten, ein paar würden sagen, zugeben, für 24 Stunden. Ich beobachte sie 6 Stunden lang und bekomme dann den CT-Scan.

Kopftrauma mit LOC, aber GCS 15

• definitiv scannen, definitiv mindestens 6 Stunden beobachten, die meisten würden sagen, entweder Rescan oder zugeben für 24 Stunden

Kopftrauma mit LOC, aber GCS < 15

• scan, fast sicher zugeben für 24 Stunden, wahrscheinlich Rescan vor d / c

Keine große Literaturunterstützung für irgendetwas davon, hier sind einige Studien, um Ihnen den Einstieg zu erleichtern:

Verzögertes posttraumatisches akutes subdurales Hämatom bei älteren Patienten unter Antikoagulation (Neurochirurgie 58:851-856, 2006)

Niedrig dosiertes ASS führte bei Patienten mit normalen Neuro-Untersuchungen zu sekundären Blutungen, die bei der anfänglichen CT nicht beobachtet wurden (J Trauma 2009 67(3):521)

Update:

Von EM: RAP Aug 2013

Nishijima DK et al. Sofortige und verzögerte traumatische intrakranielle Blutung bei Patienten mit Kopftrauma und Preinjury
Warfarin oder Clopidogrel verwenden. In: Ann Emerg Med. 2012 Juni;59(6):460-8.
o Eine prospektive Beobachtungsstudie an 2 Traumazentren und 4 kommunalen Krankenhäusern. Die meisten dieser Patienten waren Gemeinschaft
Krankenhauspatienten. Sie schlossen Patienten mit stumpfem Kopftrauma ein, die Warfarin oder Plavix verwendeten. Die Patienten wurden
zwei Wochen lang beobachtet. Sie untersuchten, wie viel Prozent der Patienten Kopfblutungen und verzögerte Kopfblutungen hatten.
o 1.064 Patienten wurden eingeschlossen (72% erhielten Warfarin und 28% Plavix). Die Prävalenz einer sofortigen traumatischen intrakraniellen
Blutung war bei Patienten unter Plavix höher als bei Warfarin (12% gegenüber 5%). Dies ist hoch genug, um die Verwendung von
CT Head bei Patienten mit diesen Medikamenten mit Trauma zu empfehlen. Eine signifikante Anzahl dieser Patienten hatte ein geringfügiges Trauma, eine normale Neuro
—Untersuchung, keinen Bewusstseinsverlust und keine Hinweise auf ein Trauma (11% mit Warfarin

PLTs und dDAVP scheinen nicht zu funktionieren

FFPs INR

Transfusion 2005;45:1234> LL

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Chefredakteur, at EMCrit.org

Ein ED-Intensivmediziner aus NY.
Professor
Chef, Abteilung für Notfall-Intensivmedizin
Direktor, Reanimation und akute Intensivstation
Stony Brook Medicine
Stony Brook, NY, USA
Keine Interessenkonflikte (coi).

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