PRAXISWECHSEL
Erwägen Sie, Patienten mit Halsschmerzen eine Einzeldosis Kortikosteroide zu verschreiben.1
EMPFEHLUNGSSTÄRKE
A: Basierend auf einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) in der ambulanten Versorgung.1
ILLUSTRATIVER FALL
Eine 28-jährige Frau kommt in Ihre Klinik, weil sie in den letzten zwei Tagen schwere Halsschmerzen und leichtes Fieber hatte. Sie hat keinen assoziierten Husten. Die Untersuchung zeigt einen erythematösen hinteren Oropharynx mit Exsudat. Ein schneller Streptokokken-Test ist negativ. Der Patient sagt, dass die Halsschmerzen sehr schmerzhaft sind und bittet um Medikamente, um es besser zu machen. Was sollten Sie verschreiben?
Die meisten Halsschmerzen – insbesondere bei Erwachsenen – sind viral und selbstlimitierend.2,3 Β-hämolytische Streptokokkeninfektionen der Gruppe A machen nur 10% der Halsschmerzen bei Erwachsenen und 15% bis 30% bei Kindern aus.4 Es wurde jedoch festgestellt, dass US-Ärzte mehr als der Hälfte der Patienten mit Halsschmerzen Antibiotika verschreiben.5-7
Wollen Patienten Antibiotika oder einfach nur Schmerzlinderung?
Antibiotika bewirken nur eine bescheidene Verringerung der Symptome einer Pharyngitis (Fieber und Halsschmerzen), vermutlich bei Patienten mit bakteriellen Infektionen, und erhöhen das Risiko für unerwünschte Ereignisse.5,6 Untersuchungen legen nahe, dass Patienten, die Antibiotika gegen Halsschmerzen anfordern, in erster Linie nach Schmerzlinderung suchen.8 Daher würde eine Behandlung, die die Symptome von Halsschmerzen wirksamer lindert, wahrscheinlich zu einer Verringerung des unnötigen Einsatzes von Antibiotika beitragen.
Ein kurzer Kurs von Kortikosteroiden wurde erfolgreich angewendet und erwies sich als sicher bei Erkrankungen wie akuter Sinusitis, Kruppe und Asthma.9-11 Könnten die entzündungshemmenden Wirkungen von Kortikosteroiden auch bei Patienten mit Halsschmerzen Schmerzen lindern? Eine systematische Überprüfung von 2010 ergab, dass dies der Fall war.12 Cochrane Reviewer haben kürzlich einen anderen Blick darauf geworfen.1
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIE
Steroide bringen eine schnellere Schmerzlinderung
Diese Metaanalyse umfasste acht RCTs (die gleichen acht Studien, die in der systematischen Überprüfung9 verwendet wurden), in denen Kortikosteroide mit Placebo zur symptomatischen Behandlung von exsudativen oder schweren Halsschmerzen verglichen wurden.1 Halsschmerzen wurden als klinischer Beweis für Pharyngitis und/oder Tonsillitis oder das klinische Syndrom von Halsschmerzen und Odynophagie definiert.
Fünf Studien wurden in den Vereinigten Staaten und jeweils eine in Kanada, der Türkei und Israel durchgeführt. Fünf Studien an Erwachsenen (n = 413); die anderen drei untersuchten Kinder (n = 393). Insgesamt hatten 47% der Teilnehmer exsudative Halsschmerzen und 44% waren positiv für β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A.
In allen acht RCTs wurden Antibiotika sowohl in der Behandlungs- als auch in der Placebogruppe verabreicht. Darüber hinaus durften alle Teilnehmer traditionelle Analgesie (entweder Paracetamol oder NSAIDs) verwenden. Kortikosteroide (orales Dexamethason, orales Prednison oder intramuskuläres Dexamethason) wurden als Zusatzbehandlung in allen RCTs verwendet.
Die primären Endpunkte variierten zwischen den Studien. Vier der acht RCTs umfassten den Anteil der Patienten mit Besserung oder vollständigem Abklingen der Symptome innerhalb von 24 bis 48 Stunden. Die mittlere Zeit bis zum Einsetzen der Schmerzlinderung war der primäre Endpunkt in fünf der acht Studien. Einige der sekundären Endpunkte in den einzelnen Studien umfassten Rückfallraten, unerwünschte Ereignisse und Tage, an denen Schule oder Arbeit versäumt wurden.
Insgesamt berichteten Patienten, die Kortikosteroide erhielten, dreimal häufiger über ein vollständiges Abklingen der Symptome nach 24 Stunden (relatives Risiko = 3,2) und hatten eine verkürzte mittlere Zeit bis zum Einsetzen der Schmerzlinderung von etwa sechs Stunden. Die Anzahl, die behandelt werden musste, um zu verhindern, dass ein Patient nach 24 Stunden Schmerzen hatte, betrug < 4.
Unerwünschte Ereignisse wurden nur in einer der Studien berichtet (n = 125): Fünf Patienten (drei in der Steroidgruppe und zwei, die Placebo erhielten) wurden zur Flüssigkeitsrehydratation ins Krankenhaus eingeliefert, und drei Patienten (einer in der Steroidgruppe und zwei, die Placebo erhielten) entwickelten einen peritonsillären Abszess.12 Drei RCTs fanden keinen signifikanten Unterschied in den Tagen, an denen Schule oder Arbeit versäumt wurden, und vier Studien berichteten über keinen Unterschied beim Wiederauftreten der Symptome. Eine der Studien ergab, dass 16% der Patienten in der Placebo-Gruppe zurückkehrten, um zusätzliche Pflege zu suchen, während keiner in der Steroid-Gruppe tat.13
WAS GIBT’S NEUES
Steroide wurden nicht als eigenständige Behandlung getestet
Steroide werden derzeit nicht zur routinemäßigen Anwendung zur Behandlung von Halsschmerzen empfohlen. Dieser Cochrane Review ergab, dass Patienten mit schweren oder exsudativen Halsschmerzen von einer Schmerzlinderung mit Kortikosteroiden profitieren, die als Ergänzung zu Antibiotika und anderen Analgetika ohne erhöhtes Schadensrisiko eingesetzt werden. Nichtsdestotrotz würde die Verwendung von Steroiden in dieser Patientenpopulation ein praktisches Anliegen derjenigen ansprechen, die eine Symptomlinderung suchen, und hat das Potenzial, den unnötigen Einsatz von Antibiotika zu verringern.
VORBEHALTE
Fragen zu Auswirkungen auf den Antibiotikaeinsatz, Heterogenität
In den Studien in dieser Metaanalyse wurde nicht bewertet, ob die Verwendung von Kortikosteroiden den unnötigen Einsatz von Antibiotika reduzieren würde. Da der Effekt jedoch in allen untersuchten Untergruppen ähnlich war, ist zu erwarten, dass ein reduzierter Antibiotikaeinsatz einen positiven Effekt haben könnte. Der wichtigste dokumentierte Nutzen war die Auflösung von Schmerzen, ein wichtiges patientenzentriertes Ergebnis, das die Behandlung einer schmerzhaften Pharyngitis mit Kortikosteroiden rechtfertigt.