Diskussion
Jungen Patienten mit Gallengangssteinen kann geraten werden, sich einer chirurgischen Untersuchung zu unterziehen, da dies mit weniger Komplikationen verbunden ist als die endoskopische Sphinkterotomie. Dieser Glaube ist entstanden, weil die geschätzte Mortalität der endoskopischen Sphinkterotomie bei etwa 1% liegt, während die Mortalität der Gallengangsexploration mit zunehmendem Alter nur um mehr als 1% über 60 Jahre zunimmt. Die Mortalitätszahlen für die endoskopische Sphinkterotomie stellen jedoch die globale Mortalität dar und umfassen alle Altersgruppen. In der Vergangenheit wurden nur ausgewählte junge Patienten, die für eine Operation ungeeignet waren, einer endoskopischen Sphinkterotomie unterzogen, was zwangsläufig die Ergebnisse und Einstellungen beeinflusste. Es ist nicht bekannt, ob die Mortalität und Morbidität der endoskopischen Sphinkterotomie variieren mit dem Alter oder dass junge Patienten ein höheres Risiko für Komplikationen nach Sphinkterotomie haben als Gallengangsexploration.
Prospektive Studien, in denen die präoperative endoskopische Sphinkterotomie mit der Erforschung des Gallengangs verglichen wurde, zeigen, dass die Fähigkeit, Steine aus dem Gallengang zu entfernen, Morbidität, Mortalität, Krankenhausaufenthalt, Operationsdauer und Krankenhauskosten zeigen keinen Unterschied im Ergebnis zwischen jungen und älteren Patienten.7-9 Die Mortalität bei Erkrankungen der Gallenwege nimmt mit zunehmendem Alter zu, so dass die Mortalität im Alter von 60 Jahren bei etwa 1% liegt und danach weiter zunimmt.6,11,12
Die Mortalitätsrate in dieser Studie (0,2%) ist im Vergleich zu anderen endoskopischen Sphinkterotomieserien (0-5%) günstig.1,13,15 In einer Studie mit 500 Patienten nach Sphinkterotomie betrug die sofortige und 30-tägige Mortalität 1% und 3%, während eine retrospektive multizentrische Studie mit 10 000 Patienten nach Sphinkterotomie eine Mortalität von 0,6% ergab.16,17 In der vorliegenden Serie traten zwei Todesfälle bei Patienten im Alter von 74 und 76 Jahren auf. Diese Studie stützt nicht die Annahme, dass junge Patienten, die sich einer endoskopischen Sphinkterotomie unterziehen, eine Mortalität von 1% oder mehr aufweisen. im Gegensatz dazu legt diese Serie nahe, dass die endoskopische Sphinkterotomie, die von erfahrenen Klinikern durchgeführt wird, für ein bestimmtes Alter sogar mit einer verringerten Mortalität im Vergleich zur Erforschung des Gallengangs verbunden sein kann.
Hinweise darauf, dass junge Patienten nach einer endoskopischen Sphinkterotomie eine größere Morbidität aufweisen, fehlen ebenfalls. Eine Morbidität ist bei 5-15% der Patienten nach endoskopischer Sphinkterotomie zu erwarten, wobei die meisten Patienten bei etwa 5% über signifikante Komplikationen berichten.1,3,13,16,17 Die häufigste Komplikation in der vorliegenden Serie war die verfahrensbedingte Pankreatitis, die bei 1% der Patienten auftrat. Diese Ergebnisse lassen sich positiv mit anderen Berichten vergleichen, die darauf hindeuten, dass sich nach einer Sphinkterotomie bei etwa 2,5% der Patienten eine akute Pankreatitis entwickelt.18 In dieser Serie gab es keine Korrelation zwischen Alter und verfahrensbedingter Pankreatitis. Es ist daher wahrscheinlich, dass die Pankreatitis nach einer Sphinkterotomie eher mit anderen Faktoren wie einem Trauma der Pankreasgangöffnung als mit dem Alter des Patienten zusammenhängt.19
Blutungen nach Sphinkterotomie werden in etwa 5% der Fälle berichtet und sind mit einer erheblichen Mortalität verbunden.15,20 Die geringe Inzidenz von Blutungen in dieser Serie (0,36%) kann mit der Begrenzung der Größe der Sphinkterotomie zusammenhängen, einer Praxis, die allen Endoskopikern gemeinsam ist. Zwei Patienten in unserer Serie benötigten einen chirurgischen Eingriff wegen Blutungen, zwei andere Fälle schlossen sich spontan ab, ohne dass ein endoskopischer oder anderer aktiver Eingriff erforderlich war.
In dieser Serie traten alle Fälle von aufsteigender Cholangitis nach Sphinkterotomie nur bei älteren Patienten auf. Berichten zufolge tritt eine persistierende oder rezidivierende Sepsis nach 2,5% der Sphinkterotomien auf.20 Die relativ geringe Anzahl von Patienten mit persistierender Sepsis in der vorliegenden Serie (0,8%) ohne Mortalität kann mit der Verwendung einer Gallenendoprothese in Fällen zusammenhängen, in denen die Clearance des Gallengangs als unvollständig angesehen wurde. Es ist bekannt, dass eine asymptomatische retroperitoneale Perforation die therapeutische ERCP erschwert, auch wenn keine Sphinkterotomie durchgeführt wird.21 Diese Studie legt nahe, dass jüngere Patienten kein erhöhtes Risiko für diese Komplikation haben, die jedoch erfolgreich konservativ behandelt werden kann. Selbst Patienten, die anhaltende Schmerzen, Fieber und Leukozytose entwickeln, können nicht operativ behandelt werden, wobei der Fortschritt gegebenenfalls durch Computertomographie überwacht wird.
Ein weiteres Hauptanliegen der endoskopischen Sphinkterotomie bei jungen Patienten ist das Potenzial für Langzeitkomplikationen. Zwischen 75% und 90% aller Patienten, die sich einer endoskopischen Sphinkterotomie unterziehen, bleiben bis zu 15 Jahre nach dem Eingriff asymptomatisch.14,19 Das Wiederauftreten von Gallensteinen tritt bei 10% der Patienten auf, während bei etwa 3% eine erneute Stenose erforderlich sein kann.14,17,19 Rezidivierende Steine können in 90% der Fälle erfolgreich durch wiederholte Sphinkterotomie behandelt werden. Obwohl in dieser Studie keine Langzeitkomplikationen untersucht wurden, sind schwerwiegende Folgen einer endoskopischen Sphinkterotomie ausreichend selten, um signifikante Langzeitprobleme bei jungen Patienten unwahrscheinlich zu machen.
Ein weiteres Problem betrifft die langfristigen Risiken der Zerstörung des Schließmuskels. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die chirurgische Sphinkteroplastik ein anderes Langzeitrisiko als das mit Stenose verbundene Risiko aufweist. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass selbst bei einer endoskopischen Sphinkterotomie, die groß genug ist, um eine Kanalfreigabe zu ermöglichen, die Sphinkterfunktion bei 50% der Patienten erhalten bleibt.22
Nur ein Drittel der Patienten, die sich vor einer laparoskopischen Cholezystektomie einer ERCP unterziehen, benötigen eine Sphinkterotomie für Gallengangsteine.23 Bei solchen Patienten sollte dieser kombinierte Therapieansatz eine effektive, zeitsparende Option im Vergleich zur offenen Cholezystektomie und der Erforschung des Gallengangs bieten.3,8,9 Unsere Ergebnisse legen nahe, dass weder die Morbidität noch Mortalität der endoskopischen Sphinkterotomie altersbedingt ist. Jüngeren Patienten sollten daher die Vorteile einer laparoskopischen Cholezystektomie nach einer vorläufigen endoskopischen Sphinkterotomie nicht verweigert werden, da sie befürchten, dass die Risiken größer sind als bei einer chirurgischen Untersuchung des Gallengangs.