Zusammenfassung
Die oroantrale Kommunikation (OAC) tritt selten lange nach der Implantation auf. Der vorliegende Bericht beschreibt die seltene Ätiologie und die Schwierigkeit der Diagnose einer seltenen OAC, die 10 Jahre nach der Implantation im hinteren Oberkiefer auftritt. Die Schwierigkeit der Diagnose liegt in der Abwesenheit von klinischen Symptomen der Sinusitis und das Vorhandensein von Multiunit Prothese versteckt Implantatversagen. Dieser Fallbericht unterstützt die Notwendigkeit einer Sinus-Untersuchung während einer routinemäßigen Implantatuntersuchung.
1. Einleitung
Die oroantrale Kommunikation (OAC) ist eine pathologische Verbindung zwischen der Mundhöhle und der Kieferhöhle aufgrund des Verlusts von Weich- und Hartgewebe, das diese Kompartimente normalerweise trennt. Die OAC wird oft mit der oroantralen Fistel (OAF) verwechselt, die als persistierende epithelialisierte offene Kommunikation definiert ist . OAC und OAF treten am häufigsten als Folge einer Kiefer-Seitenzahnextraktion auf (92.63%), gefolgt von pathologischen Läsionen im Sinus (Vorhandensein von Zysten und Tumoren; 4,47%) und Trauma (1,30%). Parodontale Infektionen sind nur in 0,93% der Fälle die Ursache, andere Faktoren machen 0,65% aus . OAC-Komplikationen können früh nach der Implantatinsertion auftreten, aber selten lange danach, und es handelt sich selten um osseointegrierte Implantate .
Patienten mit OAF sind im Allgemeinen anfällig für Nasennebenhöhlenentzündungen. Komplikationen sind Sinusitis und in seltenen Fällen Pansinusitis, zerebrale Thrombophlebitis und Hirnabszess. Etwa 50% der Sinusitis tritt am dritten Tag nach der Manifestation der OAC auf . Diese Infektion ist meistens akut und muss mit Notfallversorgung behandelt werden. Die klinische Diagnose einer Sinusitis ist im Allgemeinen durch die folgenden Symptome gekennzeichnet : Gesichtsschmerzen, Gesichtsdruck, Gesichtsverstopfung, verstopfte Nase, verstopfte Nase, Nasenausfluss, Purulenz oder verfärbte postnasale Drainage, Hyposmie oder Anosmie, Fieber, Purulenz bei intranasaler Untersuchung, Kopfschmerzen, Mundgeruch, Müdigkeit, Zahnschmerzen, Husten, Ohrenschmerzen und Ohrendruck. Für die Behandlung ist es notwendig, jede Art von Sinus-Infektion vor dem Verschluss vollständig zu beseitigen . Nach akuter biomaterialbedingter Sinusitis, wenn das Implantat mit Sinuserhöhung und Transplantation platziert wurde, umfasst die Pflege eine Antibiotikatherapie, Sinusendoskopie, chirurgische Untersuchung, Entfernung aller infizierten Knochentransplantate, mögliche Entfernung des Implantats, Wiederherstellung der richtigen Drainage und Belüftung des Sinus .
Dieser Bericht beschreibt die Schwierigkeit bei der Diagnose des späten Versagens eines Implantats unter einer stabilen Brücke, die 10 Jahre nach der Implantatinsertion platziert wurde. Die chronische Sinusitis im Zusammenhang mit gelegentlicher OAC war asymptomatisch; Der Patient klagte nicht und zeigte keine intraoralen und extraoralen klinischen Symptome.
2. Fallpräsentation
Im April 2003 wurde eine 62-jährige kaukasische Frau zur Rehabilitation der Standorte 23-26 (Restknochenhöhe: 12, 5, 2 und 4 mm bzw.; Abbildung 1(a)). Sie benötigte eine Implantatinsertion, um eine feste Teilprothese zu stützen. Ihre allgemeine Krankengeschichte zeigte kein besonderes Problem und ihre Zahngeschichte zeigte, dass sie wegen Parodontitis behandelt worden war. Sie litt nicht an einer chronischen Kieferhöhlenerkrankung. Eine laterale Sinusbodenaugmentation mit deproteinisiertem Rinderknochenmaterial (Bio-Oss®, Geistlich AG, Wolhusen, Schweiz) wurde bei gleichzeitiger Platzierung von drei endossären Standardimplantaten (≤10 mm Länge; Straumann AG, Basel, Schweiz) an den Standorten 23-25 durchgeführt (Abbildung 1(b)). Zwei Monate später wurde Implantat 25 wegen Mobilität entfernt. Im November desselben Jahres wurden zwei Implantate (10 mm Länge) an den Standorten 25 und 26 mittels lateraler Fenster- und Osteotomtechnik mit Membran (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) und Pfropfmaterial (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Abbildung 1(c)) platziert. Nach 4 Monaten zeigte ein Perkussionstest, dass alle Implantate klinisch stabil waren. Sie waren widerstandsfähig gegen Anziehen mit einem Drehmoment von 35 N · cm; Sie wurden funktionell mit einer verschraubten festen Teilprothese (FPD) belastet. Vom Patienten wurde keine postoperative akute Sinusitis oder eine andere Komplikation berichtet.
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Zehn Jahre später, bei einem jährlichen Rückruf im Jahr 2013, wurde der Patient einer routinemäßigen Implantat- und Parodontaluntersuchung unterzogen. Dieser Termin wurde nicht von dem Patienten beantragt, der sich nicht über bestimmte intraorale Symptome, Schmerzen oder unerwünschte Ereignisse beschwerte. Sie beschrieb nur ein leichtes schmerzloses Unbehagen in der linken Infraorbitalregion, das einige Monate gedauert hatte. Sie zeigte keine extraoralen Symptome einer Sinusitis. Die Sondierungstaschentiefe wurde an sechs Stellen rund um die Implantate gemessen. Die Werte lagen bei den Implantaten 23, 24 und 26 zwischen 4 und 7 mm. Sie lagen zwischen 6 und 10 mm für das Implantat 25. Die gesamte Implantatlänge betrug 11,8 mm, einschließlich des Implantatkragens. Es wurde eine Periimplantitis diagnostiziert. Die Radiographie zeigte einen krestalen Knochenverlust um Implantat 25 (Abbildung 2 (a)). Eine Klappe wurde angehoben, um die Website zu erkunden. Es zeigte sich, dass der Knochenverlust die Implantatspitze erreichte (Abbildung 2 (b)). Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT; Modell CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, New York, USA) zeigte einen opaken linken Sinus (Abbildung 2(c)). Die FPD wurde abgeschraubt, wodurch die Beweglichkeit des Implantats 25 sichtbar wurde. Das ausgefallene Implantat stieg spontan aus, als die Brücke entfernt wurde (Abbildungen 3 (a) -3 (b)). Ein OAC wurde klinisch an der Stelle 25 identifiziert. Die FPD wurde neu verschraubt und Antibiotika (Dalacin® C, Pfizer, Zürich, Schweiz; 300 mg, 3 mal pro Tag für 5 Tage) wurden dem Patienten verabreicht
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Sechs Monate später wurde bei CBCT eine Persistenz der Sinusopazität beobachtet (Abbildung 4) und dann ein OAF gebildet. Der Patient hatte sich immer noch nicht über irgendwelche Nebenhöhlensymptome beschwert. Die FPD wurde abgeschraubt, der Sinus wurde gespült und durch die Fistel mit NaCl- und H2O2-Lösungen gespült, und die FPD wurde erneut verschraubt. Das Verfahren wurde sechs Wochen lang einmal wöchentlich wiederholt, bis der Sinus während des Spülens keinen Eiter und keine entzündlichen Exsudate zeigte. Die OAF wurde mit einem bukkalen Progressionslappen unter Antibiotikatherapie geschlossen, die am Tag vor der Operation begonnen wurde (Dalacin; Abbildungen 5 (a) -5 (d)). Dem Patienten wurde ein Nasenspray (Otrivin®, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Schweiz) verabreicht (3-mal täglich für 6 Tage). Die Nähte wurden nach zwei Wochen entfernt und die FPD erneut verschraubt. Nach einer ereignislosen Heilungszeit von zwei Monaten wurde die FPD abgeschraubt. Die klinische Untersuchung zeigte, dass die OAF erfolgreich geschlossen blieb (Abbildungen 6 (a) -6 (b)), und CBCT-Bilder bestätigten die vollständige Heilung des Sinus (Abbildung 6 (c)). Zwei Jahre später war die Brücke klinisch stabil und die Tasttaschentiefe betrug <3 mm für die Implantate 23, 24 und 26. Die Röntgenkontrolle zeigte, dass der krestale Knochenspiegel in diesem Bereich stabil war (Abbildung 7).
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3. Diskussion
Die Inzidenzrate von Sinusitis nach Sinuserhöhung Verfahren wurde auf etwa 12% geschätzt, wenn ein lateraler Ansatz durchgeführt wird . Die meisten Sinusitis (84,8%) traten innerhalb von 3 Wochen nach Sinus Elevation Verfahren . Die Sinus-Transplantat-Infektionen als Folge der Periimplantitis sind eine große akute Komplikation und erfordern eine dringende Behandlung . Die histologische Untersuchung ergab, dass Bakterien im Sinus vorhanden waren, hauptsächlich die mit Biomaterial gepfropften Partikel und auch der neu gebildete Knochen .
Der in diesem Artikel berichtete Fall musste nicht als Notfall behandelt werden. Die Sinusitis war nicht akut, sondern chronisch und asymptomatisch. Der Patient berichtete nicht über klinische Anzeichen einer Sinusitis oder Periimplantitis. Das unerwünschte Ereignis wurde während einer Routinekontrolle 10 Jahre nach der Implantatinsertion entdeckt. Dieser Artikel zeigt die Schwierigkeit bei der Diagnose eines Implantatversagens und einer OAC unter einer stabilen Brücke, die von vier Implantaten getragen wird, ohne intraorale und extraorale klinische Symptome. Der Knochenverlust um nur ein Implantat wurde bei der Untersuchung durch Messung der Taschentiefe um das Implantat und durch weitere Radiographie festgestellt. Es waren keine anderen klinischen Anzeichen wie Blutungen und / oder Eiterung beim Sondieren sichtbar. Da es sich bei dem Implantat um eine der vier Stützen für eine mehrteilige FPD mit Schienen handelte, konnte keine Beweglichkeit des Implantats beobachtet werden. Dies führte zunächst zu einer Diagnose von Periimplantitis, obwohl es atypisch war . Darüber hinaus wurde aufgrund der engen periimplantären Knochenläsion und des Vorhandenseins von Implantattürmen das wahre Ausmaß der klinischen Sondierungstiefe unterschätzt; Die OAC konnte zu diesem Zeitpunkt nicht klinisch diagnostiziert werden.
Das Vorhandensein einer chronischen Sinusitis wurde später durch die Verwendung von CBCT diagnostiziert. Die CBCT ist spezifischer und empfindlicher für die Analyse des Grades der Sinusanomalien als Standard-Periapikal- und Panoramaröntgenaufnahmen . Wenn der Sinus betroffen ist, sind normalerweise eine Opazität des Sinus und eine Verdickung der Schneiderschen Membran bei der Tomographie zu beobachten. Im vorliegenden Fall hat die CBCT-Untersuchung das Vorhandensein einer Sinuspathologie unterstützt. Obwohl es eine einseitige Sinusitis zeigte, erkannte es die OAC nicht. Die Schwierigkeit, die Diskontinuität des Knochenbodens der Kieferhöhle zu beobachten, kann auf ein hohes Bildrauschen zurückzuführen sein .
Das Abschrauben der FPD war erforderlich, um die Implantatmobilität und OAC zu identifizieren. Der fortschreitende krestale Knochenverlust und die OAC können ein Implantatversagen prädisponiert und eine weitere induzierte OAF verursacht haben. Das Management der OAF war Standard. Es beinhaltete die Entfernung des Implantats, Antibiotika-Therapie und reichlich Spülen. Die für den chirurgischen Verschluss der OAF verwendete Technik war identisch mit der für die Behandlung von OAF, die nach der Extraktion von Oberkiefermolaren auftrat, dh Weichteilverschluss unter Verwendung eines bukkalen oder palatinalen Lappens. Dieses Verfahren wird am häufigsten verwendet; es ist schnell, sicher, unkompliziert und wird von den Patienten gut vertragen. Bei seiner Entfernung zeigte das Implantat kein restliches entzündliches Gewebe auf seiner Oberfläche. Eine chirurgische Kürettage der Kieferhöhle wurde nicht in Betracht gezogen. Die radiologischen Anzeichen einer Sinusitis verschwanden nicht nach der Implantatentfernung, sondern nach dem chirurgischen Verschluss der OAF. Am Ende der Behandlung behielt der Patient die gleiche FPD in einem gesunden oralen Zustand bei.
Im vorliegenden Artikel war die Langzeitinfektion des gepfropften Materials fraglich, aber nicht relevant. Die Komplikation betraf nur ein Implantat, und außerdem wurde erwartet, dass das deproteinisierte Rinderknochenmaterial, das für die Transplantation verwendet wurde, nach 10 Jahren gut in den Lamellenknochen mit intakten und nicht resorbierten Partikeln integriert war . Die individuelle Veranlagung des Patienten zur Parodontitis, obwohl sie vor der Implantatchirurgie behandelt und stabilisiert wurde, könnte die Rate des Knochenverlusts beeinflusst haben. Die Periimplantitis und die OAC waren die Folge des fortschreitenden krestalen Knochenverlusts um das osseointegrierte Implantat.
Kieferhöhlenentzündung zahnärztlichen Ursprungs ist einseitig . Es entwickelt sich typischerweise in Verbindung mit einer verminderten Drainage der Kieferhöhle. Eine Perforation der Kieferhöhlenmembran kann zu Komplikationen der Nasennebenhöhlen führen, die am häufigsten innerhalb der ersten Wochen nach der Operation auftreten . Das Eindringen des Implantats in den Sinusboden kann zu Sinusitis oder Rhinosinusitis führen, dies tritt jedoch im Allgemeinen bei Patienten mit einer Prädisposition für Sinusitis auf . Sinuskomplikationen können auch mit dem Vorhandensein eines Fremdkörpers im Sinus zusammenhängen, z. B. eines mobilen Implantats oder Knochentransplantationsmaterials, das während der Operation migriert ist . Einige Wochen nach der Implantatchirurgie sind Sinuskomplikationen im Allgemeinen mit nicht osseointegrierten Implantaten verbunden, die eine OAC aufrechterhalten. Dies führt zum frühzeitigen Versagen der Implantate. In der Literatur wurde nur ein einziger Fall eines späten Versagens von Implantaten unter einer Brücke zusammen mit einer Sinusitis berichtet . Fünf Jahre nach der Implantatinsertion war die Diagnose sofort und eindeutig, da der Patient signifikante klinische Symptome einer Sinusitis — Zahnfleischschwellung und Abszessbildung — sowie radiologische Anzeichen zeigte. Beim Entfernen der Brücken wurde die Beweglichkeit aller Implantate festgestellt und OAF beobachtet . Nach Kenntnis der Autoren wurde das Langzeitversagen eines Implantats unter einer stabilen Brücke an anderer Stelle nicht berichtet.
4. Schlussfolgerungen
Dieser Bericht hat gezeigt, dass ein später Verlust der Implantatosseointegration im hinteren Oberkiefer die Ursache für eine OAC sein kann. Es spiegelt die Schwierigkeit bei der Diagnose einer OAC nach spätem Versagen eines einzelnen Implantats unter einer FPD mit mehreren Einheiten und die Bedeutung der Sinuskontrolle während einer routinemäßigen Implantatuntersuchung wider. Einseitige Röntgenopazität der Kieferhöhle in Gegenwart von posterioren Zahnimplantaten kann auf Implantatversagen und zugrunde liegende OAC hinweisen.
Disclosure
Diese Arbeit wurde im Poster- und Abstractformat auf der 24. Jahrestagung der EAO, Stockholm, Schweden, 2015 präsentiert.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.
Danksagung
Die Autoren danken (i) Dr. Anne-Marie Neiderud, Expertin für Parodontologie bei Ardentis Clinique Dentaire SA, Schweiz, für die parodontale Behandlung des Patienten und (ii) Professor Jacky Samson, emeritierter Professor der Abteilung für Stomatologie und Oralchirurgie, School of Dental Medicine, Universität Genf, Schweiz, für seine wertvollen Kommentare zum Manuskript.