CAMBIADOR DE PRÁCTICA
Considere prescribir una dosis única de corticosteroides para pacientes con dolor de garganta; se ha encontrado que esto proporciona un alivio rápido del dolor y la resolución de los síntomas.1
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
A: Basado en un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) en entornos de atención ambulatoria.1
CASO ILUSTRATIVO
Una mujer de 28 años de edad acude a su clínica porque ha tenido un dolor de garganta intenso y fiebre de bajo grado durante los últimos dos días. No tiene tos asociada. El examen revela orofaringe posterior eritematosa con exudado. Una prueba rápida de estreptococos es negativa. El paciente dice que el dolor de garganta es muy doloroso y pide medicamentos para mejorarlo. ¿Qué debe recetar?
La mayoría de los dolores de garganta, especialmente en adultos, son virales y autolimitados.2,3 Las infecciones por estreptococos β-hemolíticos del Grupo A representan solo el 10% de los dolores de garganta en adultos y del 15% al 30% en niños.4 Sin embargo, se ha descubierto que los médicos estadounidenses recetan antibióticos a más de la mitad de los pacientes que presentan dolor de garganta.5-7
¿Los pacientes quieren antibióticos, o simplemente alivio del dolor?
Los antibióticos solo producen una reducción modesta de los síntomas de faringitis (fiebre y dolor de garganta), presumiblemente en pacientes con infecciones bacterianas, y aumentan el riesgo de eventos adversos.5,6 La investigación sugiere que los pacientes que solicitan antibióticos para el dolor de garganta pueden estar buscando principalmente alivio del dolor.8 Por lo tanto, un tratamiento que sea más eficaz para aliviar los síntomas de dolor de garganta probablemente contribuiría a una disminución en el uso innecesario de antibióticos.
Un ciclo corto de corticosteroides se ha utilizado con éxito y se ha demostrado que es seguro para afecciones como la sinusitis aguda, el crup y el asma.9-11 ¿También podrían los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides reducir el dolor en pacientes con dolor de garganta? Una revisión sistemática de 2010 sugirió que ese era el caso.Recientemente, 12 revisores de Cochrane echaron otro vistazo.1
RESUMEN DEL ESTUDIO
Los esteroides aportan un alivio del dolor más rápido
Este metanálisis incluyó ocho ECA (los mismos ocho ensayos utilizados en la revisión sistemática9) que compararon los corticosteroides con placebo para el tratamiento sintomático del dolor de garganta exudativo o grave.1 El dolor de garganta se definió como evidencia clínica de faringitis y/o amigdalitis o el síndrome clínico de dolor de garganta y odinofagia.
Se realizaron cinco estudios en los Estados Unidos, y uno en Canadá, Turquía e Israel. Cinco estudios centrados en adultos (n = 413); los otros tres niños estudiados (n = 393). En general, el 47% de los participantes tenían dolor de garganta exudativo y el 44% eran positivos para estreptococos β-hemolíticos del grupo A.
En los ocho ECA, se administraron antibióticos a los grupos de tratamiento y placebo. Además, a todos los participantes se les permitió usar analgesia tradicional (ya sea paracetamol o AINE). Se utilizaron corticosteroides (dexametasona oral, prednisona oral o dexametasona intramuscular) como tratamiento complementario en todos los ECA.
Los resultados primarios variaron entre los estudios. Cuatro de los ocho ECA incluyeron la proporción de pacientes con mejoría o resolución completa de los síntomas en 24 a 48 horas. El tiempo medio hasta el inicio del alivio del dolor fue el resultado primario en cinco de los ocho estudios. Algunos de los resultados secundarios en los ensayos individuales incluyeron tasas de recaída, eventos adversos y días ausentes de la escuela o el trabajo.
En general, los pacientes que recibieron corticosteroides tuvieron tres veces más probabilidades de notificar una resolución completa de los síntomas a las 24 horas (riesgo relativo = 3,2) y tuvieron un tiempo medio reducido hasta el inicio del alivio del dolor de aproximadamente seis horas. El número necesario para tratar para evitar que un paciente experimentara dolor a las 24 horas fue < 4.
Se notificaron acontecimientos adversos en solo uno de los ensayos (n = 125): Cinco pacientes (tres en el grupo de esteroides y dos en el que recibieron placebo) fueron hospitalizados para rehidratación de líquidos, y tres pacientes (uno en el grupo de esteroides y dos en el que recibieron placebo) desarrollaron absceso periamigdalino.12 Tres ECA no encontraron ninguna diferencia significativa en los días que faltaban a la escuela o al trabajo, y cuatro ensayos no informaron ninguna diferencia en la recurrencia de los síntomas. Uno de los ensayos encontró que el 16% de los pacientes en el grupo de placebo regresaron para buscar atención adicional, mientras que ninguno en el grupo de esteroides lo hizo.13
NOVEDADES
Los esteroides no se han probado como tratamiento independiente
Los esteroides no se recomiendan actualmente para el uso de rutina para tratar los síntomas del dolor de garganta. Esta revisión Cochrane encontró que los pacientes con dolor de garganta grave o exudativo se benefician de la reducción del dolor con corticosteroides, que se usan como complemento de antibióticos y otros analgésicos sin aumentar el riesgo de daño. Sin embargo, el uso de esteroides en esta población de pacientes abordaría una preocupación práctica de aquellos que buscan alivio de los síntomas y tiene el potencial de disminuir el uso innecesario de antibióticos.
ADVERTENCIAS
Preguntas sobre los efectos en el uso de antibióticos, heterogeneidad
Los estudios en este metaanálisis no evaluaron si el uso de corticosteroides reduciría el uso innecesario de antibióticos, por lo que no podemos concluir que este sea el caso. Sin embargo, debido a que el efecto fue similar en todos los subgrupos analizados, es razonable esperar que la reducción del uso de antibióticos pueda ser un efecto positivo. El principal beneficio documentado fue la resolución del dolor, un resultado importante centrado en el paciente que justifica considerar el tratamiento de la faringitis dolorosa con corticosteroides.