Etiología y Diagnóstico inusuales de la Comunicación Oroantral debido al Fallo Tardío del Implante

Resumen

La comunicación oroantral (ACO) rara vez ocurre mucho después de la colocación del implante. El presente informe describe la etiología rara y la dificultad del diagnóstico de una ACO poco común que ocurre 10 años después de la colocación del implante en el maxilar posterior. La dificultad del diagnóstico radica en la ausencia de síntomas clínicos de sinusitis y la presencia de prótesis multiunidades que ocultan el fallo del implante. Este informe de caso respalda la necesidad de un chequeo de senos nasales durante un examen de rutina del implante.

1. Introducción

La comunicación oroantral (ACO) es una conexión patológica entre la cavidad oral y el seno maxilar debido a la pérdida de tejidos blandos y duros que normalmente separaban estos compartimentos. La ACO a menudo se confunde con la fístula oroantral (AFO), que se define como una comunicación abierta epitelizada persistente . La ACO y la AFO ocurren con mayor frecuencia como resultado de la extracción del diente posterior maxilar (92.63%), seguido de lesiones patológicas en el seno (presencia de quistes y tumores; 4,47%) y traumatismo (1,30%). Las infecciones periodontales son la causa en solo el 0,93% de los casos, con otros factores que representan el 0,65%. Las complicaciones de ACO pueden ocurrir temprano después de la colocación del implante, pero rara vez mucho después, y rara vez se trata de implantes osteointegrados .

Los pacientes con FAO son generalmente propensos a infecciones sinusales. Las complicaciones incluyen sinusitis y, en casos raros, pansinusitis, tromboflebitis cerebral y abscesos cerebrales. Aproximadamente el 50% de la sinusitis ocurre al tercer día después de la manifestación de la ACO . Esta infección es muy a menudo aguda y necesita ser tratada con atención de emergencia. El diagnóstico clínico de sinusitis generalmente se caracteriza por los siguientes síntomas : dolor facial, presión facial, congestión facial, congestión nasal, obstrucción nasal, secreción nasal, purulencia o drenaje posnasal descolorido, hiposmia o anosmia, fiebre, purulencia en el examen intranasal, dolor de cabeza, halitosis, fatiga, dolor dental, tos, dolor de oído y presión de oído. Para el tratamiento, es necesario eliminar por completo cualquier tipo de infección sinusal antes del cierre . Después de la sinusitis aguda relacionada con biomateriales, cuando el implante se colocó con elevación de seno e injerto, el cuidado incluye terapia antibiótica, endoscopia sinusal, exploración quirúrgica, extracción de todo el injerto óseo infectado, extracción potencial del implante, restauración del drenaje adecuado y ventilación del seno .

Este informe describe la dificultad para diagnosticar el fallo tardío de un implante bajo un puente estable colocado 10 años después de la colocación del implante. La sinusitis crónica relacionada con ACO poco frecuente fue asintomática; el paciente no se quejó y no presentó síntomas clínicos intraorales y extraorales.

2. Presentación del caso

En abril de 2003, una mujer caucásica de 62 años de edad se presentó para la rehabilitación de los sitios 23-26 (altura ósea residual: 12, 5, 2 y 4 mm, resp.; Gráfico 1 a)). Ella requirió la colocación de implantes para soportar una dentadura parcial fija. Su historial médico general no reveló ningún problema en particular y su historial dental mostró que había sido tratada por enfermedad periodontal. No sufría de enfermedad crónica del seno maxilar. Se realizó un aumento del piso del seno lateral con material óseo bovino desproteinizado (Bio-Oss®, Geistlich AG, Wolhusen, Suiza) con la colocación simultánea de tres implantes endóseos estándar (≤10 mm de longitud; Straumann AG, Basilea, Suiza) en los sitios 23-25 (Figura 1(b)). Dos meses después, el implante 25 fue retirado por movilidad. En noviembre del mismo año, se colocaron dos implantes (de 10 mm de longitud) en los sitios 25 y 26 mediante la técnica de ventana lateral y osteotomo con membrana (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) y material de injerto (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figura 1(c)). Después de 4 meses, una prueba de percusión mostró que todos los implantes eran clínicamente estables. Eran resistentes al apriete con un par de torsión de 35 N·cm; estaban cargados funcionalmente con una dentadura parcial fija atornillada (FPD). El paciente no informó de sinusitis aguda postoperatoria ni de ninguna otra complicación.

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Figura 1
la Colocación de los implantes, las radiografías panorámicas. (a) Situación inicial, (b) inmediatamente después de la colocación del implante en los sitios 23, 24 y 25, y (c) 7 meses después, inmediatamente después de la colocación del implante en los sitios 25 y 26.

Diez años más tarde, en un retiro anual en 2013, el paciente se sometió a un implante de rutina y a un examen de seguimiento periodontal. Esta cita no fue solicitada por el paciente que no se quejó de síntomas intraorales específicos, dolores o eventos adversos. Describió solo una ligera molestia indolora en la región infraorbital izquierda que había durado unos meses. No mostró síntomas extraorales de sinusitis. La profundidad de la bolsa de sondeo se midió en seis lugares alrededor de los implantes. Los valores fueron de entre 4 y 7 mm para los implantes 23, 24 y 26. Estaban entre 6 y 10 mm para el implante 25. La longitud total del implante fue de 11,8 mm, incluido el collar del implante. Se diagnosticó periimplantitis. La radiografía mostró pérdida de hueso crestal alrededor del implante 25 (Figura 2 (a)). Se elevó una solapa para explorar el sitio. Reveló que la pérdida ósea alcanzó el ápice del implante (Figura 2 (b)). Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT; Modelo CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, Nueva York, EE.UU.) mostró un seno opaco izquierdo (Figura 2 (c)). El DPF fue desenroscado, revelando la movilidad del implante 25. El implante fallido salió espontáneamente cuando se retiró el puente (Figuras 3(a)-3(b)). Se identificó clínicamente un ACO en el sitio 25. El DPF se volvió a preparar y se administraron antibióticos (Dalacin ® C, Pfizer, Zürich, Suiza; 300 mg, 3 veces al día durante 5 días) se administró a la paciente

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Figura 2
Diez años después de la colocación del implante. a) Radiografía periapical, b) vista clínica, colgajo en el sitio 25 y c) imagen de tomografía computarizada de haz cónico. Observe la opacidad del seno izquierdo.

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Figura 3
El implante 25 fue removido y el puente fue rescrewed. El paciente se sometió a tratamiento antibiótico. a) Radiografía periapical y b) vista clínica.

Seis meses después, se observó persistencia de la opacidad sinusal en el TCCC (Figura 4) y se formó un AFO. El paciente todavía no se había quejado de ningún síntoma sinusal. El DPF se desenroscó, el seno se irrigó y se enjuagó a través de la fístula con soluciones NaCl y H2O2, y el DPF se volvió a rascar. El procedimiento se repitió una vez a la semana durante seis semanas, hasta que el seno no mostró pus y exudados inflamatorios durante el enjuague. El AFO se cerró con un colgajo de avance bucal bajo terapia antibiótica iniciada el día anterior a la cirugía (Dalacin; Figuras 5(a)-5(d)). Se administró al paciente un aerosol nasal (Otrivin®, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Suiza) (3 veces al día durante 6 días). Las suturas se retiraron después de dos semanas y el DPF fue re-revisado. Después de un período de curación sin incidentes de dos meses, el FPD fue desenroscado. El examen clínico mostró que el AFO permaneció cerrado con éxito(Figuras 6(a)-6 (b)), y las imágenes CBCT confirmaron la curación total del seno(Figura 6 (c)). Dos años después, el puente estaba clínicamente estable y la profundidad de la bolsa de sondeo era <3 mm para los implantes 23, 24 y 26. El control radiográfico mostró que el nivel del hueso crestal era estable en esta zona (Figura 7).

Figura 4
Seis meses después de la extracción del implante 25. La imagen de tomografía computarizada de haz cónico reveló que la opacidad del seno izquierdo todavía estaba presente.

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Figura 5
La fístula oroantral se cerró con un bucal avance de colgajo. a) a d) Opiniones clínicas.

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Figura 6
Dos meses después del cierre de la OAF. a) a b) Opiniones clínicas. La fístula oroantral permaneció cerrada con éxito. c) Imagen de tomografía computarizada de haz cónico. El seno izquierdo estaba totalmente curado.

Figura 7
Dos años después del cierre de la OAF; el control radiográfico mostró estable hueso crestal nivel.

3. Discusión

La tasa de incidencia de sinusitis después del procedimiento de elevación sinusal se estimó en aproximadamente el 12% cuando se realiza un abordaje lateral . La mayoría de la sinusitis (84,8%) se produjo dentro de las 3 semanas posteriores al procedimiento de elevación de los senos paranasales . Las infecciones de injerto sinusal como resultado de la periimplantitis son una complicación aguda importante y requieren tratamiento urgente . El examen histológico mostró que las bacterias estaban presentes dentro del seno, principalmente a lo largo de las partículas injertadas de biomaterial y también del hueso recién formado .

El caso reportado en este artículo no tuvo que ser tratado como una emergencia. La sinusitis no se presentó aguda, sino crónica y asintomática. El paciente no notificó signos clínicos de sinusitis o periimplantitis. El evento adverso se descubrió durante un control de rutina, 10 años después de la colocación del implante. Este artículo revela la dificultad de diagnosticar la falla de un implante y la ACO bajo un puente estable apoyado por cuatro implantes sin síntomas clínicos intraorales y extraorales. La pérdida ósea alrededor de un solo implante se detectó durante el examen mediante la medición de la profundidad de la bolsa alrededor del implante y mediante una radiografía adicional. No se observaron otros signos clínicos, como sangrado y/o supuración en el sondeo. Dado que el implante era uno de los cuatro soportes para un DPF de múltiples unidades con férula, no se pudo observar la movilidad del implante. Esto llevó primero a un diagnóstico de periimplantitis, aunque era atípico . Además, debido a la lesión ósea periimplantaria estrecha y la presencia de agujas de implante, se subestimó el verdadero alcance de la profundidad de sondeo clínico; la ACO no se pudo diagnosticar clínicamente en este momento.

La presencia de sinusitis crónica fue diagnosticada posteriormente mediante el uso de TCCC. El TCCC es más específico y sensible para el análisis del grado de anormalidades sinusales que las radiografías periapicales y panorámicas estándar . Cuando el seno se ve afectado, la opacidad del seno y el engrosamiento de la membrana Schneideriana son generalmente observables en la tomografía. En el presente caso, el examen CBCT ha confirmado la presencia de patología sinusal. Sin embargo, aunque reveló sinusitis unilateral, no detectó la ACO. La dificultad para observar la discontinuidad del piso óseo del seno maxilar puede deberse a un alto nivel de ruido de imagen .

Se necesitó desenroscar el DPD para identificar la movilidad del implante y la ACO. La pérdida progresiva de hueso crestal y la ACO pueden haber predispuesto el fallo del implante y haber inducido aún más la FAO. La gestión de la OAF era estándar. Incluyó la extracción del implante, terapia antibiótica y enjuague abundante. La técnica utilizada para el cierre quirúrgico de la FAO fue idéntica a la utilizada para el tratamiento de la FAO que se produce después de la extracción de los molares maxilares, es decir, el cierre de tejidos blandos mediante colgajo bucal o palatino. Este procedimiento es el más utilizado; es rápido, seguro, sencillo y bien tolerado por los pacientes . En el momento de su extracción, el implante no presentaba tejidos inflamatorios residuales en su superficie. No se consideró el legrado quirúrgico del seno maxilar. Los signos radiológicos de sinusitis no desaparecieron después de la extracción del implante, sino después del cierre quirúrgico de la PAO. Al final del tratamiento, el paciente conservó el mismo DPF en una condición oral saludable.

En el presente artículo, la infección a largo plazo del material injertado fue discutible, pero no relevante. La complicación implicó solo un implante y, además, se esperaba que, después de 10 años, el material óseo bovino desproteinizado utilizado para el injerto estuviera bien integrado en el hueso laminar, con partículas intactas y no reabsorbidas . La predisposición individual del paciente a la periodontitis, aunque tratada y estabilizada antes de la cirugía de implante, podría haber influido en la tasa de pérdida ósea. La periimplantitis y la ACO fueron consecuencia de la pérdida progresiva de hueso crestal alrededor del implante osteointegrado.

La sinusitis maxilar de origen dental es unilateral . Por lo general, se desarrolla en asociación con un drenaje reducido del seno maxilar. La perforación de la membrana del seno maxilar puede llevar a complicaciones sinusales, que con mayor frecuencia ocurren en las primeras semanas después de la cirugía . La intrusión del implante en el suelo sinusal puede dar lugar a sinusitis o rinosinusitis, pero esto ocurre generalmente en pacientes con una predisposición a la sinusitis . Las complicaciones sinusales también pueden estar relacionadas con la presencia de un cuerpo extraño en el seno, como un implante móvil o un material de injerto óseo que ha migrado durante la cirugía . Pocas semanas después de la cirugía de implantes, las complicaciones sinusales generalmente se asocian con implantes no osteointegrados, que mantienen un ACO. Esto conduce a la falla temprana de los implantes. Solo un caso de falla tardía de implantes debajo de un puente, junto con sinusitis, fue reportado en la literatura . Cinco años después de la colocación del implante, el diagnóstico fue inmediato e inequívoco porque el paciente mostró síntomas clínicos significativos de sinusitis (hinchazón gingival y formación de abscesos), así como signos radiológicos. Al retirar los puentes, se detectó movilidad de todos los implantes y se observó FAO . Hasta donde saben los autores, no se ha informado de falla a largo plazo de un implante bajo un puente estable en ningún otro lugar.

4. Conclusiones

Este informe ha demostrado que la pérdida tardía de la osteointegración del implante en el maxilar posterior puede ser la causa de una ACO. Refleja la dificultad para diagnosticar un ACO después de la falla tardía de un implante único bajo un FPD de varias unidades y la importancia de la revisión sinusal durante un examen de rutina del implante. La radiopacidad unilateral del seno maxilar en presencia de implantes dentales posteriores puede indicar fallo del implante y ACO subyacente.

Divulgación

Este trabajo se presentó en formato de póster y resumen en la 24a Reunión Anual de EAO, Estocolmo, Suecia, 2015.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Agradecimientos

Los autores agradecen (i) al Dr. Anne-Marie Neiderud, experta en periodoncia en Ardentis Clinique Dentaire SA, Suiza, para el tratamiento periodontal del paciente y (ii) el Profesor Jacky Samson, Profesor Emérito del Departamento de Estomatología y Cirugía Oral, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Ginebra, Suiza, por sus valiosos comentarios sobre el manuscrito.

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