LASIK posible en pacientes con ojo seco con un manejo adecuado

Febrero 01, 2003
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El uso de suero autólogo puede conducir a una curación epitelial más rápida y a una mejor adherencia epitelial.

Por Michael Piechocki

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Aunque el síndrome de ojo seco existente puede empeorar después de la cirugía LASIK, el manejo preoperatorio y postoperatorio adecuado puede permitir que los pacientes con ojo seco incluso grave se beneficien de la cirugía. La instilación frecuente de lágrimas artificiales es el tratamiento estándar para la mayoría de los casos de síndrome de ojo seco. Sin embargo, en el tratamiento de los casos más graves, existen varias opciones.

Considere la cicatrización de heridas

Según Hideharu Fukasaku, MD, ciertos pacientes corren el riesgo de desarrollar ojo seco más grave después de la cirugía LASIK. Por ejemplo, dijo que las mujeres presbíteras que se han sometido a procedimientos cosméticos de párpados y que ya tienen síntomas de ojo seco antes del LASIK, generalmente desarrollarán un síndrome de ojo seco más severo después del LASIK.

Para pacientes con ojo seco severo, el Dr. Fukasaku utiliza tapones puntiagudos antes de la cirugía, así como abundantes lágrimas artificiales. Después de la cirugía, también receta de forma rutinaria lágrimas artificiales no conservadas durante 3 a 6 meses, hasta que los síntomas del paciente se resuelvan y el paciente haya mejorado el tiempo de ruptura de la película lagrimal.

Dr. Fukasaku dijo que las soluciones de esteroides y ciclosporina A también pueden ser efectivas para reducir la inflamación en el síndrome de ojo seco severo. Sin embargo, dijo que una clave importante en la cirugía refractiva de la córnea efectiva es el manejo de la cicatrización de heridas. El retraso en la cicatrización de heridas epiteliales como resultado del ojo seco puede ser un problema importante en la rehabilitación visual temprana.

«Tomamos fibronectina de la sangre del paciente», dijo.

La fibronectina es una proteína adhesiva que actúa como un biológico organizado manteniendo las células en posición y guiando su migración. Se ha implicado como un elemento clave en la curación de heridas por su participación en la adhesión y diseminación celular de célula a célula y de célula a matriz.

«Los pacientes usan una gota de la solución de fibronectina cuatro veces al día para tratar el síndrome de ojo seco severo», dijo.

H. Burkhard Dick, MD, utiliza lágrimas artificiales y prefiere gotas que contienen ácido hialurónico para controlar los casos más leves de ojo seco. Dijo que es reacio a tratar a pacientes con síndrome de ojo seco severo; sin embargo, considera que el LASIK es una opción para ciertos pacientes autolimitados, como aquellos que son intolerantes a las lentes de contacto y que tienen síndrome de ojo seco.

» Curiosamente, cuando miramos a nuestros propios pacientes aquí, muchos pacientes vienen debido al síndrome del ojo seco. A menudo nos enfrentamos a estos pacientes, que solicitan específicamente LASIK u otros procedimientos refractivos corneales», dijo.

Debido a que el corte del microqueratomo causará denervación que posteriormente puede empeorar el síndrome del ojo seco, el Dr. Dick instruye rutinariamente a sus pacientes con ojo seco moderado o severo a usar suero autólogo. Ha estado usando suero autólogo para casos de cirugía LASIK y otras cirugías corneales, como la queratoplastia, durante varios años.

» Lo usamos antes de LASIK porque aumenta la adherencia epitelial. Es bueno proteger estos ojos porque son más susceptibles a las erosiones corneales y», dijo.

Según el Dr. Dick, en un estudio publicado en el British Journal of Ophthalmology en 2001, Alexander C. Poon, MD y colegas mostraron que el suero autólogo aumenta la estabilidad de la película lagrimal.

En el estudio, se produjo una cicatrización epitelial más rápida y una mejor adherencia del epitelio con el uso de suero autólogo. El Dr. Dick explicó que esto se debía a los químicos contenidos en el suero, que incluyen fibronectina, factores de crecimiento epidérmico, factores de crecimiento de fibroblastos, vitaminas A y sustancia P y antiproteasa como la antiglobulina alfa 2, entre otros.

«Las vitaminas A y la sustancia P son muy buenas para la migración epitelial», dijo. «Además, el suero autólogo contiene anticuerpos y actúa contra microbacterias. Todos estos ingredientes no están contenidos en lágrimas artificiales.»

Actualmente, el Dr. Dick y sus colegas están llevando a cabo un estudio prospectivo aleatorizado que evalúa la eficacia del suero autólogo para controlar el ojo seco. El estudio está evaluando la película lagrimal antes y después de la cirugía LASIK. Además de observar los valores de Schirmer y el tiempo de ruptura de lágrimas, se realiza un examen citológico y se realiza electroforesis con todas las lágrimas. También se pide a los pacientes su evaluación subjetiva.

El estudio está actualmente en curso. Sin embargo, el Dr. Dick dijo: «los pacientes aprecian mucho el suero autólogo como su propia lágrima artificial.»

El LASIK puede ser beneficioso

Para casos de ojo seco leve, Kazuo Tsubota, MD, dijo que prefiere lágrimas artificiales que contengan ácido hialurónico y, en casos más severos, tapones punctum, anteojos protectores, gotas oftálmicas de ácido hialurónico y, a veces, suero autólogo.

El Dr. Tsubota está de acuerdo en que los pacientes con ojo seco pueden ser candidatos adecuados para LASIK, en particular los usuarios de lentes de contacto que son intolerantes a los lentes.

«Después de la cirugía LASIK, estos pacientes están muy contentos de no usar lentes de contacto», dijo.

Sin embargo, en casos graves, como los pacientes con síndrome de Sjögren, prefiere no realizar LASIK cuando sea posible.

«Si el paciente con síndrome de Sjögren puede tolerar anteojos, esa es definitivamente la primera opción», dijo. «Por lo general, prescribo anteojos protectores con esponjas de humedad insertadas en los paneles laterales para mantener una mayor humedad alrededor del ojo. Sin embargo, los pacientes que tienen miopía muy alta, más de -7 o -8 días, o astigmatismo alto no pueden tolerar los anteojos. Las lentes de contacto también están contraindicadas para estos pacientes porque no tienen lágrimas. Personalmente, creo que los pacientes con síndrome de Sjögren pueden beneficiarse más de estas cirugías refractivas si el paciente tiene miopía o astigmatismo muy altos», dijo.

Antes de tratar a estos pacientes, el Dr. Tsubota tiene cuidado de explicar los posibles efectos secundarios y hace que los pacientes firmen un consentimiento informado muy estricto. Cuando el paciente está de acuerdo, la afección ocular se controla ampliamente con oclusión puntal superior e inferior, gotas oftálmicas esteroides débiles, aplicación frecuente de suero autólogo, anteojos protectores durante un corto período de tiempo y gotas oftálmicas de ácido hialurónico de seis a 10 veces al día.

A diferencia de otras formas de ojo seco, el síndrome de Sjögren no desaparecerá después de la cirugía LASIK. La cirugía solo corrige la miopía o astigmatismo del paciente y los pacientes deben continuar con su régimen de ojo seco. Dr. Tsubota dijo que ha logrado buenos resultados y que los pacientes han estado satisfechos con el amplio manejo de la superficie ocular.

Reiteró que recomienda este enfoque si el paciente está sufriendo en la vida diaria debido al uso de lentes de contacto.

«Mi creencia personal es que el LASIK, por supuesto, no es ideal para estos pacientes, pero usar lentes de contacto es peor», dijo.

Evite el ojo seco severo

Maurizio Zanini, MD, dijo que es difícil predecir qué pacientes desarrollarán ojo seco postoperatorio y qué pacientes con evidencia de ojo seco preoperatorio continuarán con la afección durante el curso postoperatorio. Dijo que el ojo seco preoperatorio extremadamente severo debe considerarse una contraindicación.

En el manejo de casos rutinarios de ojo seco, el Dr. Zanini también receta lágrimas artificiales sin conservantes. Después de la operación, recomienda la instilación de gotas cada hora durante la primera semana postoperatoria, luego disminuye lentamente la frecuencia durante los siguientes 3 meses.

Si el examen preoperatorio muestra ojo seco existente, el Dr. Zanini también prefiere la oclusión puntal temporal con tapones de colágeno.

«El paso preoperatorio más importante es la inserción de tapones de colágeno en casos seleccionados», dijo. «Además, todos los pacientes deben evitar las gotas para los ojos que contengan conservantes para minimizar cualquier efecto colateral en la superficie ocular.»

En la operación de estos pacientes con ojo seco, el Dr. Zanini dijo que utiliza el mismo enfoque quirúrgico que utiliza para los casos de cirugía LASIK de rutina. Aparte de tratar la condición patológica, el Dr. Zanini dijo que también es muy importante tener cuidado durante el paso del microqueratoma porque los pacientes con ojo seco existente pueden tener un mayor riesgo de daño epitelial.

El Dr. Zanini dijo que los cirujanos también deben tener cuidado de diferenciar el ojo seco postoperatorio de la epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK (LÍNEA), como lo describió Steven Wilson, MD. La LÍNEA no tiene una cierta patogénesis ni un tratamiento efectivo establecido.

» Existe una tendencia difusa a atribuir la mayoría de los casos de queratopatía epitelial postoperatoria leve a moderada al ojo seco y, en consecuencia, tratarlos como tales. En realidad, algunos casos exhiben una producción normal de lágrimas y deben estar relacionados con la LÍNEA. En la patogénesis y el tratamiento, también debemos tener en cuenta el papel de otros factores, como un parpadeo deficiente o una disminución de la liberación de factores neurotróficos», dijo el Dr. Zanini.

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