¿Se pregunta sobre los diferentes tipos de códigos HCPCS (Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica) y cómo se aplican al reembolso? Chris y Jason repasan los antecedentes del código HCPCS y CPT® (Terminología procesal actual) en esta edición de Drug Pricing and Reimbursement 101. Estos clips de seminarios web de «Arrojar luz sobre los Métodos de Precios de Medicamentos de Especialidad Cubiertos Médicamente» abordan los códigos de HCPCS primarios y auxiliares, las diferencias entre los códigos CPT® y HCPCS, y cómo se pueden vincular. El reembolso también difiere en función de si el reembolso se basa en AWP(Precio Medio al por Mayor)/WAC (Costo de Adquisición al por mayor) o ASP (Precio Medio de Venta).
Todos los seminarios web de RJ anteriores se pueden ver a pedido aquí: rjhealth.com/webinars.
Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS)
Chris Webb: Por lo tanto, los códigos HCPCS, como mencioné anteriormente, son creados por CMS. Por lo general, consisten en la vía de administración, generalmente inyecciones, ya que estamos tratando con productos farmacéuticos con cobertura médica, un nombre de producto genérico y luego una unidad facturable. Los diferentes tipos de códigos HCPCS que vemos para uso primario son códigos J. La gente usa el término HCPC, códigos HCPCS y códigos J intermitentemente, son intercambiables. Estos deben ser códigos enviados por el proveedor normalmente. Son permanentes, por lo que Medicare los ha creado; son específicos de un producto individual. Se pueden usar para la facturación comunitaria o hospitalaria de medicamentos administrados por médicos ambulatorios, y como mencioné, tienen el nombre genérico del producto y la fuerza de la unidad facturable.
Los códigos C aparecen con más frecuencia que los códigos J. Los códigos J normalmente se lanzan para nuevos productos en el año calendario. Los códigos C pueden publicarse trimestralmente a mitad de año. Por lo general, se basan en el hospital, de nuevo para la facturación ambulatoria del hospital. Se les paga bajo el OPPS, el Sistema de Pagos Prospectivos para Pacientes Ambulatorios del hospital. También son creados por CMS. Si bien tenemos códigos Q en el sitio, estos son códigos temporales. O bien son un punto medio temporal entre que un producto obtiene su propio código HCPCS, o a veces, a medida que nuevos productos ingresan al mercado, se utilizarán como marcadores de posición para que CMS cree códigos individuales o códigos J, para esos productos. Así que Epogen y Procrit tenían previamente dos códigos J: J0885 para enfermedad renal en etapa terminal o enfermedad renal en etapa no terminal. J0886 para la fase renal no terminal. Los CMS luego dejaron el estándar J0885, crearon un código Q para agrupar esos servicios para la enfermedad renal en etapa terminal. Por lo tanto, los códigos Q se pueden usar como un nuevo código único para nuevos productos, una nueva entidad o como un lugar de retención temporal para un nuevo código HCPCS para un producto existente.
El otro código primario que vemos son códigos S, estos son creados por la Asociación Blue Cross Blue Shield, y se enumeran como un código CMS establecido por CMS. Estos productos en particular pueden ser para artículos que Medicare no necesariamente cubre, por lo que no le facturaría a Medicare con un código S. Sin embargo, para una facturación comunitaria o para un plan comercial, podrían usarse. Por lo general, tienen esa vía de administración, el nombre genérico del producto, pueden proporcionar un poco más de orientación con respecto a la cuota de mercado y ayuda para la tasa de reembolso para el plan comercial. Algo así como insulina. Hay muchos, muchos productos que vuelven al código estándar de Insulina J. Los códigos S tendrán múltiples longitudes por tipo de insulina utilizada.
También hay códigos HCPC auxiliares. Por lo tanto, estos irán en conjunto o separados del tipo de facturación que veríamos para el medicamento con cobertura médica. Por lo tanto, algo así como códigos para suministros diversos, por lo que las agujas o jeringas, o radiofármacos necesarios. Una vez más, ya sea en conjunto con esos productos codificados con J, o el independiente para pruebas farmacéuticas raras.
Códigos B para alimentación enteral.
Códigos E para equipos médicos duraderos, como glucómetros, bombas para el dolor, ese tipo de cosas.
Códigos P para los relacionados con la sangre. Y luego los códigos G son interesantes. Proyectos de demostración de Medicare. Por lo tanto, los nuevos códigos de gripe a veces pueden ir a estos códigos G, así como a cualquier otra cosa que CMS esté tratando de rastrear en relación con nuevos tipos de productos o nuevos tratamientos.
Fondo de codificación HCPCS/CPT ®
Chris Webb: Le daré un poco de fondo sobre los códigos HCPCS. Una vez más, como mencioné, los códigos HCPCS son sistemas de codificación de procedimientos comunes de atención médica, creados por CMS. Consisten en una letra y cuatro dígitos; en este caso, un ejemplo favorito aquí es J9000. La descripción es creada por CMS y generalmente consistirá en el nombre genérico del producto y la fuerza. Entonces, para J9000 tenemos inyección, clorhidrato de doxorrubicina 10 miligramos. Podría haber varios productos que cruzan de regreso a un solo código HCPCS. Así, para el J9000 ejemplo aquí, con base en 10 miligramos de productos hay 10 miligramos Cnd, 20 miligramos Cnd, creo que 50 Miligramos Cnd, que todos los peatones de la espalda. Limitan los productos basados en esa descripción, por lo que si CMS tenía un código de producto genérico que tenía una fuerza única y múltiples fortalezas facturables y múltiples códigos. Limitaríamos esos NDC a esos códigos en particular. Pero, por lo general, elegir un código HCPCS, múltiples fortalezas, y luego utilizaríamos varias unidades facturables de ese código para dar cuenta de todos los miligramos que se dosifican en ese NDC. De nuevo, el precio se basa en la unidad facturable del descriptor de código, no en el tamaño del paquete. Un vial de un CDN podría tener múltiples unidades de código asociadas.
También tenemos códigos de medicamentos CPT en el sitio y no debe confundirse con los códigos CPT estándar para administración o similares. Pero los códigos de drogas, en este caso, van a ser de cinco dígitos numéricos. 90281 es para Inmunoglobulina, creo que es Gammaguard en este caso. Así que, de nuevo, tendrá el nombre genérico del producto, la fuerza de la unidad facturable asociada con esa descripción. Basándonos en esa descripción vincularemos todos los NDC apropiados a Bill. Por lo tanto, para un código CPT®, verá Inmunoglobulinas, vacunas y toxoides. Muchos de estos casos también tendrán un código J correspondiente. Pero si está buscando códigos CPT®, de nuevo, lo que buscará son cinco dígitos.
Diferencia entre NDC, HCPCS / CPT ®
Entonces, aquí hay una buena pregunta, ¿cuál es la diferencia entre una unidad NDC y una unidad de código HCPCS? Por lo tanto, como mencioné, CMS creará un código HCPCS con un nombre de producto genérico y una fuerza de unidad facturable. Esas unidades facturables se suelen hacer en miligramos. Entonces, la cantidad de miligramos administrados. Sin embargo, los NDC se presentan típicamente como varias unidades de medida, como un ML líquido o un EA o una de esas soluciones reconstituidas o tab. Las unidades NDC generalmente no tienen la fuerza en ellas. Por lo tanto, hay una correlación que se necesita para tomar el número de miligramos a nivel de código HCPCS y luego traducir al número de ML o unidades de precios a nivel de NDC. De nuevo, simplemente me confundí, como pueden ver desde aquí; la diferencia puede llevar a cierta confusión en lo que se refiere a la cantidad exacta de medicamento que se administra. Múltiples miligramos pueden resultar en múltiples MG.
Bien, Jason, te diré algo, ¿por qué no mencionas cómo actualmente cruzamos nuestros NDC y los vinculamos a los códigos HCPCS?
Jason Young: Absolutamente Chris. Entonces, como se mencionó, básicamente hay una descripción de nombre genérico y fuerza en todas las descripciones de código de HCPCS o CPT. Así que, lo que hacemos aquí en lo que respecta al cruce, es que realmente estamos asignando todos los productos NDC al código más apropiado para la facturación bajo el esquema HCPCS o CPT®. Por lo tanto, todos los productos que podrían enviarse en una reclamación potencial facturada con un código HCPCS o CPT® se contabilizarían en ese cruce peatonal de NDC para ese código respetado. La idea detrás de esto realmente es garantizar la codificación adecuada, tanto en el proveedor que presenta la reclamación como también desde la perspectiva del plan de salud o del pagador, que están validando que el NDC presentado coincide con el código HCPCS o CPT® con el que se facturó para asegurarse, de nuevo, de que tenemos la codificación adecuada en la reclamación antes de pasar a la discusión sobre el reembolso real de las reclamaciones. El primer paso realmente es validar ese cruce de peatones y asegurarse de que la codificación sea precisa para el medicamento y el código utilizados.
Reembolso de HCPCS/CPT® : PTAA / CCAA
Chris Webb: Bien, calculamos nuestro propio Precio de Adquisición al por Mayor y AWP basado en el código dado, así que those la descripción del código de nuevo es J9000, eran 10 miligramos. Por lo tanto, esto está saliendo de una metodología que los CMS realmente usaron en los años 90 y todavía están en el modelo AWP, mucho antes del cambio ASP que hicieron en 2005. Por lo tanto, mirando los NDC que cruzan de nuevo al código, de nuevo están vinculados por el gen basado en el nombre genérico del producto, la fuerza y luego la vía de administración. Si solo hay NDC de marca en el código, calcularemos un precio de código basado en la marca de menor costo. Podría haber múltiples concentraciones del producto como he mencionado para ese ejemplo de doxorrubicina, 10 miligramos, 20 miligramos, 50 miligramos. Usaremos todos los NDC que coincidan o estén más cerca de la fuerza del descriptor de código. A continuación, obtendremos el AWP de menor costo, el precio o la adquisición al por mayor para ese NDC de marca, y eso impulsará nuestro precio de nivel de código. Por lo tanto, si está buscando un nivel de código, echaremos un vistazo a todos esos NDC, esto le dará el precio de marca más bajo. En el segundo nivel, como si hubiera marcas y genéricos o genéricos solo dentro de un código, seguiremos el mismo proceso. Echaremos un vistazo a todos los productos que están en la fuerza de código del descriptor o más cercanos, y veremos la marca más baja o la mediana genérica. La mediana genérica se calculará a la media ascendente. En teoría, tendrá la mitad de los productos que coinciden con la descripción del código por encima del precio que calculamos, así como la mitad por debajo. El más bajo de los dos entonces ganará, ya sea la marca más baja o los genéricos medianos. Lo bueno de esta metodología en particular es que evita que un plan pague por las marcas de mayor costo; sin embargo, también permite una mayor tasa de reembolso por el uso genérico más barato. Hay una salvaguardia para el plan, asegurándose de nuevo de que no están pagando por artículos de mayor costo. También hay un incentivo para que los proveedores obtengan productos genéricos más baratos, con la esperanza de maximizar su tasa de reembolso para estos productos en particular.
Reembolso de HCPCS/CPT®: ASP (Precio de Venta promedio)
Chris Webb: Ya hemos hablado de esto antes, pero los precios de código basados en ASP son los datos de ventas netas de los fabricantes trimestralmente. Tiene un promedio ponderado, por lo que quien tenga una mayor cuota de mercado tendrá una mayor participación en el precio actual publicado por CMS. Hay una brecha o demora de datos de ventas de dos trimestres en los que están adquiriendo toda la información. Y CMS también retrocederá y revisará retroactivamente estas tarifas a medida que llegue nueva información de ventas. Por lo tanto, en los Códigos de reembolso, sé que proporcionamos diferentes notas allí, así como las nuevas tarifas se reflejan en nuestros archivos de datos. Si los CMS vuelven y revisan retroactivamente una tarifa, no vuelven a facturar a esos clientes, no ofrecen reembolsos o incentivos, o pagarán a una tarifa mayor. Básicamente se paga con esa tasa histórica. Regresarán y luego lo cambiarán, creo que pueden retroceder dos años para presentar una reclamación a CMS. Por lo tanto, de nuevo esa tasa histórica puede variar, pero hay un retraso de seis meses. Una vez más, se basa en la cuota de mercado. Y luego, si no se calcula un ASP, especialmente para los Códigos NOC, generalmente usarán WAC más 6 por ciento o también hay esas advertencias de tasas de vacunación, DME o límite de sangre.
Para ver este seminario web completo: «Arrojar luz sobre los Métodos de Precios de Medicamentos con Cobertura Médica», haga clic aquí.
Conozca por qué existen diferentes métodos de fijación de precios, cómo son diferentes, cuándo se usa cada uno y cómo afectan el reembolso. También cubrimos cómo se vinculan los NDC y se cruzan con los códigos HCPCS.
Organizado por:
Christopher Webb, Director de Desarrollo de Productos de CPhT
Jason Young, Vicepresidente senior de PharmD
, Operaciones de Datos Clínicos
Lea los documentos técnicos, vea las revisiones de la cartera de medicamentos de especialidad y vea más seminarios web: