Una visión general de la anestesia neuroaxial

Comprenda los conceptos básicos para que pueda manejar a sus pacientes de manera efectiva.

Comida para llevar:

• La anestesia neuroaxial es la administración de medicamentos en el espacio subaracnoideo o epidural para producir anestesia y analgesia.
• La comprensión de la anatomía de la columna vertebral permite la evaluación y el manejo adecuados de la anestesia neuroaxial.
• El reconocimiento y el tratamiento rápidos de las complicaciones son esenciales para prevenir un desenlace mortal.

La anestesia neuroaxial es la administración de medicamentos en el espacio subaracnoideo o epidural para producir anestesia y analgesia. Puede provocar la ausencia completa de la función sensorial y/o motora en el lugar de inyección o por debajo de él. Dependiendo de la dosis y la concentración del anestésico utilizado, la anestesia neuroaxial no siempre resulta en una ausencia completa de la función motora. Por ejemplo, el objetivo de la anestesia neuroaxial administrada a una mujer en trabajo de parto es proporcionar analgesia a medida que avanza a través del trabajo de parto activo, pero no eliminar su capacidad para mover sus extremidades inferiores. Las tres técnicas neuroaxiales más utilizadas son espinal, epidural y combinada espinal-epidural (CSE). (Consulte ¿Cuándo se usa anestesia neuroaxial?)

Un beneficio importante de la anestesia neuroaxial es la reducción de la necesidad de opioides parenterales, que tienen muchos efectos secundarios (como depresión respiratoria, delirio y GI trastornos) que están asociados con complicaciones cardíacas, pulmonares y renales. Un metaanálisis reciente y una revisión sistemática de Meng y colegas encontraron que la anestesia neuroaxial se asocia con una menor incidencia de estas complicaciones, así como con una disminución de la pérdida de sangre y el riesgo de tromboembolismo cuando se compara con la anestesia general. Además, el manejo del dolor perioperatorio y obstétrico con anestesia neuroaxial ha llevado a mejorar las puntuaciones de satisfacción de los pacientes debido a un mejor control del dolor y a hospitalizaciones más cortas.

Para garantizar una atención competente de los pacientes que reciben anestesia neuroaxial, debe tener un conocimiento fundamental de la anatomía de la columna vertebral para ayudarlo a comprender las diferencias importantes entre la administración de anestesia espinal y epidural. (Vea ¿Conoce la anatomía de su columna vertebral?)

También debe saber cómo monitorear de manera efectiva la respuesta del paciente a la anestesia, responder a las quejas de dolor y abordar las complicaciones. Los eventos adversos deben comunicarse de inmediato al equipo quirúrgico del paciente para mitigar el daño.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Para administrar anestesia y/o analgesia del neuroeje espinal, se inserta una aguja a través de los ligamentos entre las vértebras y se coloca una inyección única de medicamento (aproximadamente de 1 a 2 ml de anestesia local con o sin un opioide) en el espacio subaracnoideo (el área entre el aracnoideo y la piamadre).

Administración epidural. Se administra una epidural con una aguja Tuohy que perfora los ligamentos entre las vértebras. La aguja se inserta en el espacio epidural (el área entre la duramadre y las vértebras). Se introduce un catéter a través del Tuohy en el espacio epidural y se inicia una infusión de un anestésico local con o sin un opioide. Las epidurales se pueden usar para producir anestesia, pero se usan más comúnmente para proporcionar analgesia intra y postoperatoria.

Administración de CSE. La anestesia con CSE es un proceso de dos pasos. Primero, se coloca una aguja Tuohy en el espacio epidural. La aguja espinal se coloca a través del Tuohy y se administra un bolo de anestésico local en el espacio subaracnoideo. Después de retirar la aguja espinal, el catéter epidural se pasa a través de la aguja Tuohy y se confirma su posición. El anestésico local se puede administrar como bolo o infusión.

Cómo funciona

La anestesia (ausencia completa de la función sensorial y motora) se logra cuando se utilizan altas concentraciones de anestésico local, como la bupivacaína al 0,75% para la administración espinal y la bupivacaína al 0,25% para la administración epidural. La analgesia (ausencia de dolor) se logra cuando se utiliza una menor concentración de anestésico local, como 0.bupivacaína al 125% para administración epidural. Las concentraciones analgésicas de anestésicos locales rara vez se usan para la administración espinal.

Los anestésicos locales funcionan bañando las raíces nerviosas de la médula espinal, inhibiendo la transmisión del canal de sodio para bloquear las señales de dolor al sistema nervioso central. Los anestésicos locales más utilizados para la anestesia neuroaxial son la lidocaína, la bupivacaína y la ropivacaína. Los opioides como el fentanilo, la morfina y la hidromorfona se pueden administrar conjuntamente con anestésicos locales para producir un efecto sinérgico que inhibe la transmisión del dolor.

La duración de la analgesia depende del tipo de anestésico local utilizado y de si se administra a través de una inyección única o como infusión continua a través de una técnica epidural o ECE. Las inyecciones espinales únicas generalmente duran de 60 a 150 minutos, dependiendo del anestésico utilizado; la administración epidural logra anestesia y/o analgesia mientras el catéter permanece en el espacio epidural y se realiza una infusión continua de medicamento. (Mira, ¿cuánto tiempo durará?)

Manejo de la analgesia neuroaxial

Además de monitorear la eficacia analgésica, los efectos secundarios y las complicaciones, el personal de enfermería debe evaluar el sitio de inserción del catéter, administrar infusiones epidurales y, potencialmente, retirar un catéter epidural si un paciente realiza la transición a analgésicos orales. Asegúrese de seguir los protocolos de organización y los conjuntos de órdenes.

Al cuidar a un paciente que ha recibido anestesia neuroaxial, controlarás de cerca su presión arterial( PA), frecuencia cardíaca (FC), oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, percepción del dolor y nivel de conciencia. Utilice un mapa dermatómico para evaluar el nivel de bloqueo sensorial y determinar la función motora actual para establecer un nivel basal de analgesia. (Consulte Acerca de los dermatomas.) La American Society of Anesthesiologists recomienda que el personal de enfermería siga un protocolo específico para el paciente establecido por el equipo de atención del paciente o por la política de la organización.

Si un catéter está presente, evaluar el sitio de inserción. También evalúe el sistema de infusión y la tubería para identificar cualquier conexión separada, bombas de infusión que funcionen mal o errores de medicación. Asegúrese de que los catéteres estén claramente etiquetados y evite usar tubos con cualquier tipo de orificio de inyección para limitar el riesgo de administrar inadvertidamente un medicamento destinado a la inyección intravenosa en el sitio. También querrá estar atento a la analgesia inadecuada y las complicaciones.

Complicaciones

El reconocimiento y tratamiento oportunos de las complicaciones relacionadas con la anestesia neuroaxial son esenciales para prevenir desenlaces letales.

Analgesia inadecuada. Si un paciente que recibió un anestésico espinal comienza a quejarse de un empeoramiento del dolor, se puede requerir analgesia parenteral u oral. Si hay un catéter epidural, evalúe el catéter, el sitio de inserción y el nivel de bloqueo dermatomal. Si no se ha iniciado una infusión, iniciarla para tratar el dolor por orden del proveedor de anestesia. Para las perfusiones que ya están en curso, el proveedor puede aumentar la velocidad de perfusión. Indique a los pacientes con analgesia epidural controlada por el paciente (AEPC) cómo usar la opción de bolo para controlar el dolor. Todos los cambios en la infusión deben guiarse por una orden claramente escrita del proveedor de anestesia. Los medicamentos más comunes utilizados para la AECP son bupivacaína 0.625%-0.25% y ropivacaína 0.625%-0.25% (cualquiera de los medicamentos también se puede administrar con fentanilo, morfina o hidromorfona). Ambos se administran normalmente a una velocidad de perfusión basal de 4 a 10 ml/hora y una dosis en bolo de 3 a 6 ml. El intervalo de bloqueo suele ser de 10 a 15 minutos, con la dosis máxima por hora de 22 a 34 ml.

Si el paciente continúa quejándose de analgesia inadecuada incluso después de aumentar la velocidad de infusión, vuelva a comprobar el sistema de infusión y el tubo y asegúrese de que el catéter no haya migrado (la distancia del catéter desde el lugar de inserción debe marcarse al insertarlo) o de que no haya sido desalojado. Siga las órdenes del proveedor para el dolor irruptivo, la dosificación en bolo y los ajustes de la bomba de infusión relacionados con un nivel inadecuado o ausente de analgesia. Notifique al proveedor de anestesia si el paciente no experimenta ninguna mejoría en el dolor.Hipotensión y bradicardia . La anestesia neuroaxial puede causar disminuciones variables de la PA que con frecuencia se acompañan de una disminución de la FC. Tenga en cuenta que la hipotensión puede definirse en parámetros absolutos (por ejemplo, PA sistólica inferior a 90 mmHg o presión arterial media inferior a 65 mmHg) y en términos relativos (por ejemplo, una disminución de la PA sistólica superior al 20% del valor basal del paciente).

La disminución de la PA con evidencia de hipoperfusión, como cambios en el estado mental, requiere tratamiento inmediato. Coloque al paciente en posición supina. Si el paciente tiene una función cardíaca y renal adecuada, el proveedor puede ordenar un bolo de líquido. Los pacientes que no responden a estos tratamientos iniciales necesitarán vasopresores o agentes inotrópicos, como efedrina, fenilefrina o epinefrina. Trate la bradicardia (frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto) según lo ordenado con glicopirrolato o efedrina si es levemente sintomática, o atropina si es grave.

depresión Respiratoria. La anestesia neuroaxial puede afectar el diafragma y los músculos accesorios de la respiración, lo que resulta en un reflejo de tos deficiente que disminuye la capacidad del paciente para eliminar las secreciones. Este efecto es más notable en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.

Los opioides (en particular la morfina) administrados en el espacio subaracnoideo o epidural tienen una duración de acción de hasta 24 horas. En ese período de tiempo, cualquier opioide parenteral u oral adicional puede amplificar los efectos secundarios. Controle si hay signos de depresión respiratoria, como bradipnea (menos de ocho respiraciones por minuto), desaturación (oximetría de pulso inferior al 90% en el aire de la habitación), gruñidos u obstrucción de las vías respiratorias. Si se produce depresión respiratoria, detener cualquier infusión analgésica y administrar oxígeno a través de una mascarilla facial a un mínimo de 6 L/minuto. Eleve la cabecera de la cama a 45 grados o más, notifique al proveedor de anestesia y considere administrar naloxona por orden del proveedor.

Náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos secundarios a la anestesia neuroaxial pueden atribuirse a hipotensión, opioides neuroaxiales o hiperperistalsis gastrointestinal. El tratamiento agresivo de la hipotensión previene con frecuencia las náuseas y los vómitos. Para síntomas no relacionados con la hipotensión, administre antieméticos según lo ordenado por el proveedor. También se pueden solicitar pequeñas dosis de anticolinérgicos, como atropina o glicopirrolato.

retención Urinaria. El bloqueo anestésico de las raíces nerviosas lumbares y sacras conduce a la pérdida temporal de la función de la vejiga y a un reflejo del vacío inhibido. Si no hay una sonda urinaria, evalúe al paciente para detectar la distensión de la vejiga hasta que pueda vaciarse. Se ha reportado que la incidencia de retención urinaria es tan baja como 5% y tan alta como 70%; sin embargo, la retención urinaria puede estar influenciada por factores más allá de la anestesia neuroaxial, incluida la cirugía urológica y el uso de opioides intravenosos durante la cirugía.

Prurito. La incidencia de prurito relacionado con la administración de opioides por vía espinal o epidural oscila entre el 69 y el 83%. Los antagonistas opioides (como la naloxona) o los agonistas-antagonistas opioides mixtos (como la nalbufina) pueden tratar eficazmente el prurito inducido por opioides. La difenhidramina también puede ser eficaz.

Cefalea por punción postdural (CPPD). La CPPD es un dolor de cabeza posicional causado por la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de una punción dural. La CPPD es más común después de un «toque húmedo» en el que el proveedor de anestesia perfora inadvertidamente la duramadre con la aguja Tuohy. Un metaanálisis reciente de Choi y colegas mostró que, aunque el riesgo de una punción dural con una aguja Tuohy es de solo alrededor del 1,5%, existe una probabilidad mayor del 50% de que los pacientes desarrollen HPD a partir de esa punción. El dolor de cabeza pulsátil constante se encuentra típicamente en las regiones frontal u occipital. Los síntomas característicos incluyen dolor de cabeza que empeora al estar sentado o de pie, pero mejora cuando está en decúbito supino, rigidez en el cuello, cambios visuales, pérdida auditiva subjetiva, náuseas y vértigo.

Notifique al proveedor de anestesia si sospecha HPPD. Fomente el reposo en cama del paciente en posición supina, la hidratación oral y el aumento del consumo de cafeína. Administre analgésicos orales como paracetamol, butalbital o cafeína según se indique y antieméticos según sea necesario. Para la HPD debilitante que no responde al tratamiento conservador, el proveedor de anestesia puede colocar un parche de sangre epidural (inyección de una pequeña cantidad de sangre autóloga en el espacio epidural o espinal del paciente para detener una fuga de LCR) después del consentimiento del paciente.

Bloqueo regional alto / raquianestesia total. Un bloqueo alto o anestesia espinal total puede ocurrir cuando se inyectan grandes dosis de anestésico local a través de un catéter que se coloca por error en el espacio intratecal o migra después de la colocación. Los síntomas de bloqueo alto tienen un inicio rápido (generalmente menos de 60 segundos) e incluyen náuseas, disnea, hipotensión, bradicardia y debilidad y entumecimiento en las extremidades superiores. Una columna vertebral total se presenta con inconsciencia, apnea e hipotensión profunda. Notifique al equipo de anestesia de inmediato y prepárese para posibles intervenciones de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). La incidencia de bloqueo regional alto o raquianestesia total es de aproximadamente 0,02%.

toxicidad Sistémica. Grandes volúmenes de anestesia local se pueden inyectar por error en un vaso sanguíneo durante la colocación epidural, lo que hace que el nivel sérico anestésico se eleve por encima de un umbral tóxico y resulte en toxicidad sistémica por anestesia local (LAST). POR último, que es raro (menos del 0,2%), afecta a los sistemas neurológico y cardiovascular y puede ser mortal si se retrasa el tratamiento. Los primeros síntomas incluyen tinnitus y un sabor metálico en la boca. Los signos de toxicidad pueden progresar rápidamente a convulsiones, pérdida de conciencia, hipotensión, arritmia y colapso circulatorio. Notifique al equipo de anestesia y prepárese para posibles intervenciones de ACLS. La terapia de emulsión lipídica, administrada por el proveedor de anestesia, también está indicada para la ÚLTIMA. Familiarícese con dónde y cómo obtener emulsiones lipídicas porque la administración oportuna es esencial para reducir el riesgo de paro cardíaco.Hematoma epidural y espinal

. Los hematomas epidurales y espinales se encuentran entre las complicaciones de la anestesia neuroaxial más raras (la incidencia varía de 1 de cada 150.000 a 1 de cada 220.000). Los pacientes con hematoma por lo general se quejan de dolor de espalda repentino y agudo (desde el sitio de inserción) que se irradia a la pierna. La debilidad generalizada junto con la disfunción de la vejiga y el intestino también puede indicar un hematoma. Debido a que un diagnóstico definitivo solo se puede lograr con imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada, debe tener un alto grado de sospecha cuando los pacientes se quejan repentinamente de estos síntomas y alertan al equipo de anestesia de inmediato. Los hematomas serán evacuados quirúrgicamente.

Anestesia neuroaxial y terapia antitrombótica

Algunos pacientes quirúrgicos toman terapia antitrombótica (por ejemplo, warfarina, clopidogrel y aspirina) para tratar afecciones como tromboembolismo venoso o fibrilación auricular o, en el caso de aquellos con stents cardíacos y/o válvulas cardíacas mecánicas, como medida preventiva. La decisión de proceder con anestesia neuroaxial para cirugía en pacientes que reciben terapia antitrombótica se basa en una evaluación de los riesgos de sangrado y trombosis cuando se interrumpe el tratamiento. La no interrupción de los medicamentos antitrombóticos antes de la administración de anestesia neuroaxial predispone a estos pacientes al riesgo de hematoma espinal o epidural.

Indique a los pacientes quirúrgicos que dejen de tomar medicamentos antitrombóticos antes del día de la cirugía. (El período de tiempo para la interrupción depende del medicamento.) Después de la cirugía, vigile a los pacientes en busca de signos de hematoma espinal o epidural y asegúrese de que reanuden los medicamentos antitrombóticos por orden del proveedor. Algunos pacientes requerirán terapia puente posoperatoria (por ejemplo, heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada). La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ha desarrollado pautas para cuándo retirar los catéteres neuroaxiales y cuándo reiniciar los medicamentos antitrombóticos para reducir el riesgo de sangrado. La Universidad de Washington tiene una excelente referencia que se puede encontrar en línea en bit.ly/3bwqBin.

Garantizar buenos resultados

La atención y el manejo de enfermería adecuados ayudan a garantizar buenos resultados para los pacientes que reciben anestesia neuroaxial. La identificación y comunicación rápidas de complicaciones y eventos adversos, junto con una intervención rápida, pueden mitigar los daños y, en última instancia, prevenir lesiones permanentes.

* El nombre es ficticio.

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