Abstract
La comunicazione oroantrale (OAC) si verifica raramente molto tempo dopo il posizionamento dell’impianto. Il presente rapporto descrive l’eziologia rara e la difficoltà della diagnosi di un OAC non comune che si verifica 10 anni dopo il posizionamento dell’impianto nella mascella posteriore. La difficoltà della diagnosi risiede nell’assenza di sintomi clinici di sinusite e presenza di protesi multiunità che nascondono il fallimento dell’impianto. Questa relazione di caso sostiene la necessità di controllo del seno durante un esame implantare di routine.
1. Introduzione
La comunicazione oroantrale (OAC) è una connessione patologica tra la cavità orale e il seno mascellare a causa della perdita di tessuti molli e duri che normalmente separavano questi compartimenti. L’OAC è spesso confuso con la fistola oroantrale (OAF) che è definita come una comunicazione aperta epitelizzata persistente . OAC e OAF si verificano più frequentemente a causa dell’estrazione del dente posteriore mascellare (92.63%), seguito da lesioni patologiche nel seno (presenza di cisti e tumori; 4,47%) e traumi (1,30%). Le infezioni parodontali sono la causa solo nello 0,93% dei casi, con altri fattori che rappresentano lo 0,65%. Complicazioni OAC possono verificarsi presto dopo il posizionamento dell’impianto, ma raramente molto tempo dopo, e raramente riguarda impianti osteointegrati .
I pazienti con OAF sono generalmente soggetti a infezioni del seno. Le complicanze includono sinusite e, in rari casi, pansinusite, tromboflebite cerebrale e ascesso cerebrale. Circa il 50% della sinusite si verifica il terzo giorno dopo la manifestazione dell’OAC . Questa infezione è più spesso acuta e deve essere trattata con cure di emergenza. La diagnosi clinica di sinusite è generalmente caratterizzata dai seguenti sintomi: dolore facciale, pressione facciale, congestione facciale, congestione nasale, ostruzione nasale, secrezione nasale, purificazione o drenaggio postnasale scolorito, iposmia o anosmia, febbre, purificazione all’esame intranasale, mal di testa, alitosi, affaticamento, dolore dentale, tosse, dolore all’orecchio e pressione all’orecchio. Per il trattamento, è necessario eliminare completamente qualsiasi tipo di infezione del seno prima della chiusura . Dopo la sinusite acuta correlata al biomateriale, quando l’impianto è stato posizionato con elevazione e innesto del seno, la cura prevede la terapia antibiotica, l’endoscopia del seno, l’esplorazione chirurgica, la rimozione di tutti gli innesti ossei infetti, la potenziale rimozione dell’impianto, il ripristino del corretto drenaggio e la ventilazione del seno .
Questo rapporto descrive la difficoltà di diagnosticare il fallimento tardivo di un impianto sotto un ponte stabile posto 10 anni dopo il posizionamento dell’impianto. La sinusite cronica correlata a OAC non comune era asintomatica; il paziente non si lamentava e non mostrava alcun sintomo clinico intraorale ed extraorale.
2. Presentazione del caso
Nell’aprile 2003, una donna caucasica di 62 anni si è presentata per la riabilitazione dei siti 23-26 (altezza ossea residua: 12, 5, 2 e 4 mm, resp.; Figura 1, lettera a)). Ha richiesto il posizionamento dell’impianto per supportare una protesi parziale fissa. La sua storia medica generale non ha rivelato alcun problema particolare e la sua storia dentale ha dimostrato che era stata trattata per la malattia parodontale. Non soffriva di malattia cronica del seno mascellare. Un aumento del pavimento del seno laterale con materiale osseo bovino deproteinizzato (Bio-Oss®, Geistlich AG, Wolhusen, Svizzera) è stato eseguito con il posizionamento simultaneo di tre impianti endossei standard (≤10 mm di lunghezza; Straumann AG, Basilea, Svizzera) nei siti 23-25(Figura 1 (b)). Due mesi dopo, l’impianto 25 è stato rimosso a causa della mobilità. Nel novembre dello stesso anno, due impianti (10 mm di lunghezza) sono stati collocati nei siti 25 e 26 utilizzando la tecnica della finestra laterale e dell’osteotomo con una membrana (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) e materiale di innesto (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figura 1(c)). Dopo 4 mesi, un test di percussione ha dimostrato che tutti gli impianti erano clinicamente stabili. Erano resistenti al serraggio con una coppia di 35 N * cm; erano funzionalmente caricati con una protesi parziale fissa a vite (FPD). Nessuna sinusite acuta postoperatoria o altra complicazione è stata riportata dal paziente.
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Dieci anni dopo, in un richiamo annuale nel 2013, il paziente è stato sottoposto a un esame di routine implantare e di follow-up parodontale. Questo appuntamento non è stato richiesto dal paziente che non si lamentava di specifici sintomi intraorali, dolori o eventi avversi. Ha descritto solo un leggero disagio indolore nella regione infraorbitale sinistra che era durato per alcuni mesi. Non ha mostrato sintomi extraorali di sinusite. La profondità della tasca di sondaggio è stata misurata in sei punti intorno agli impianti. I valori erano compresi tra 4 e 7 mm per gli impianti 23, 24 e 26. Erano tra 6 e 10 mm per l’impianto 25. La lunghezza totale dell’impianto era di 11,8 mm, compreso il collare dell’impianto. È stata diagnosticata la peri-implantite. La radiografia ha mostrato una perdita ossea crestale intorno all’impianto 25(Figura 2 (a)). Un lembo è stato elevato per esplorare il sito. Ha rivelato che la perdita ossea ha raggiunto l’apice dell’impianto (Figura 2(b)). Tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT; Modello CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, New York, USA) ha mostrato un seno sinistro opaco(Figura 2 (c)). L’FPD è stato svitato, rivelando la mobilità dell’impianto 25. L’impianto fallito è uscito spontaneamente quando il ponte è stato rimosso(Figure 3 (a) -3(b)). Un OAC è stato identificato clinicamente al sito 25. L’FPD è stato risprewed e antibiotici (Dalacin® C, Pfizer, Zürich, Svizzera; 300 mg, 3 volte al giorno per 5 giorni) sono stati somministrati al paziente
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Sei mesi dopo, la persistenza dell’opacità del seno è stata osservata su CBCT (Figura 4) e quindi è stato formato un OAF. Il paziente non si era ancora lamentato di alcun sintomo sinusale. L’FPD è stato svitato, il seno è stato irrigato e risciacquato attraverso la fistola con soluzioni NaCl e H2O2, e l’FPD è stato rescrewed. La procedura è stata ripetuta una volta alla settimana per sei settimane, fino a quando il seno non ha mostrato pus e essudati infiammatori durante il risciacquo. L’OAF è stato chiuso con un lembo di avanzamento buccale sotto terapia antibiotica iniziata il giorno prima dell’intervento chirurgico (Dalacin; Figure 5(a)-5(d)). Al paziente è stato somministrato uno spray nasale (Otrivin®, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Svizzera) (3 volte al giorno per 6 giorni). Le suture sono state rimosse dopo due settimane e l’FPD è stato rescrewed. Dopo un periodo di guarigione senza incidenti di due mesi, l’FPD è stato svitato. L’esame clinico ha mostrato che l’OAF è rimasto chiuso con successo (Figure 6(a)-6(b)) e le immagini CBCT hanno confermato la guarigione totale del seno (Figura 6(c)). Due anni dopo, il ponte era clinicamente stabile e la profondità della tasca di sondaggio era <3 mm per gli impianti 23, 24 e 26. Il controllo radiografico ha mostrato che il livello dell’osso crestale era stabile in quest’area (Figura 7).
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3. Discussione
Il tasso di incidenza di sinusite dopo la procedura di elevazione del seno è stato stimato a circa il 12% quando viene eseguito un approccio laterale . La maggior parte della sinusite (84,8%) si è verificata entro 3 settimane dopo la procedura di elevazione del seno . Le infezioni da innesto sinusale a seguito di peri-implantite sono una complicanza acuta importante e richiedono un trattamento urgente . L’esame istologico ha mostrato che i batteri erano presenti all’interno del seno, lungo principalmente le particelle innestate biomateriali e anche l’osso appena formato .
Il caso riportato in questo articolo non doveva essere trattato come un’emergenza. La sinusite non si presentava come acuta ma era cronica e asintomatica. Nessun segno clinico di sinusite o peri-implantite è stato riportato dal paziente. L’evento avverso è stato scoperto durante un controllo di routine, 10 anni dopo il posizionamento dell’impianto. Questo articolo rivela la difficoltà nella diagnosi di un guasto dell’impianto e OAC sotto un ponte stabile supportato da quattro impianti senza sintomi clinici intraorali ed extraorali. La perdita ossea attorno a un solo impianto è stata rilevata durante l’esame misurando la profondità della tasca attorno all’impianto e mediante ulteriore radiografia. Non sono stati visibili altri segni clinici, come sanguinamento e / o suppurazione durante il sondaggio. Dato che l’impianto era uno dei quattro supporti per un FPD multiunit splintato, la mobilità dell’impianto non poteva essere osservata. Ciò ha portato prima a una diagnosi di peri-implantite, sebbene fosse atipica . Inoltre, a causa della stretta lesione ossea peri-implantare e della presenza di guglie implantari, è stata sottovalutata la reale estensione della profondità di sondaggio clinico; l’OAC non poteva essere diagnosticato clinicamente in questo momento.
La presenza di sinusite cronica è stata diagnosticata in seguito con l’uso di CBCT. Il CBCT è più specifico e sensibile per l’analisi del grado di anomalie del seno rispetto alle radiografie periapicali e panoramiche standard . Quando il seno è interessato, l’opacità del seno e l’ispessimento della membrana Schneideriana sono solitamente osservabili sulla tomografia. Nel presente caso, l’esame CBCT ha supportato la presenza di patologia sinusale. Tuttavia, sebbene abbia rivelato sinusite unilaterale, non ha rilevato l’OAC. La difficoltà nell’osservare la discontinuità del pavimento osseo del seno mascellare potrebbe essere dovuta ad un alto livello di rumore dell’immagine .
È stato necessario svitare l’FPD per identificare la mobilità dell’impianto e l’OAC. La progressiva perdita ossea crestale e l’OAC possono aver predisposto il fallimento dell’impianto e indotto ulteriormente l’OAF. La gestione dell’OAF era standard. Comprendeva la rimozione dell’impianto, la terapia antibiotica e un abbondante risciacquo. La tecnica utilizzata per la chiusura chirurgica dell’OAF era identica a quella utilizzata per il trattamento dell’OAF che si verificava dopo l’estrazione dei molari mascellari, cioè la chiusura dei tessuti molli mediante un lembo buccale o palatale. Questa procedura è la più utilizzata; è veloce, sicuro, semplice e ben tollerato dai pazienti . Alla sua rimozione, l’impianto non presentava tessuti infiammatori residui sulla sua superficie. Il curettage chirurgico del seno mascellare non è stato considerato. I segni radiologici della sinusite non sono scomparsi dopo la rimozione dell’impianto ma dopo la chiusura chirurgica dell’OAF. Alla fine del trattamento, il paziente ha mantenuto lo stesso FPD in una condizione orale sana.
Nel presente articolo, l’infezione a lungo termine del materiale innestato era discutibile ma non rilevante. La complicazione riguardava un solo impianto e, inoltre, ci si aspettava che, dopo 10 anni, il materiale osseo bovino deproteinizzato utilizzato per l’innesto fosse ben integrato nell’osso lamellare, con particelle intatte e non assorbite . La predisposizione individuale del paziente alla parodontite, sebbene trattata e stabilizzata prima dell’intervento implantare, potrebbe aver influenzato il tasso di perdita ossea. La peri-implantite e l’OAC erano conseguenti alla progressiva perdita ossea crestale attorno all’impianto osteointegrato.
La sinusite mascellare di origine dentale è unilaterale . Si sviluppa tipicamente in associazione con il drenaggio ridotto del seno mascellare. La perforazione della membrana del seno mascellare può portare a complicanze del seno, che si verificano più spesso entro le prime settimane dopo l’intervento chirurgico . L’intrusione dell’impianto nel pavimento del seno può dare origine a sinusite o rinosinusite, ma questo si verifica generalmente in pazienti con una predisposizione per sinusite . Le complicanze del seno possono anche essere correlate alla presenza di un corpo estraneo nel seno, come un impianto mobile o un materiale di innesto osseo che è migrato durante l’intervento chirurgico . Poche settimane dopo l’intervento implantare, le complicanze del seno sono generalmente associate a impianti non osteointegrati, che mantengono un OAC. Ciò porta al fallimento precoce degli impianti. Solo un singolo caso di fallimento tardivo di impianti sotto un ponte, insieme alla sinusite, è stato riportato in letteratura . Cinque anni dopo il posizionamento dell’impianto, la diagnosi è stata immediata e inequivocabile perché il paziente ha mostrato sintomi clinici significativi di sinusite—gonfiore gengivale e formazione di ascessi—nonché segni radiologici. Sulla rimozione dei ponti, è stata rilevata la mobilità di tutti gli impianti ed è stata osservata OAF . A conoscenza degli autori, il fallimento a lungo termine di un impianto sotto un ponte stabile non è stato riportato altrove.
4. Conclusioni
Questo rapporto ha dimostrato che la perdita tardiva dell’osteointegrazione implantare nella mascella posteriore può essere la causa di un OAC. Riflette la difficoltà nella diagnosi di un OAC a seguito del fallimento tardivo di un singolo impianto in un FPD multiunità e l’importanza del controllo del seno durante un esame implantare di routine. La radiopacità unilaterale del seno mascellare in presenza di impianti dentali posteriori può indicare fallimento dell’impianto e OAC sottostante.
Disclosure
Questo lavoro è stato presentato in formato poster e astratto al 24th Annual Meeting di EAO, Stoccolma, Svezia, 2015.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano (i) il Dott. Anne-Marie Neiderud, esperta in parodontologia presso Ardentis Clinique Dentaire SA, Svizzera, per il trattamento parodontale del paziente e (ii) il professor Jacky Samson, professore emerito del Dipartimento di Stomatologia e Chirurgia Orale, Scuola di Medicina dentale, Università di Ginevra, Svizzera, per i suoi preziosi commenti sul manoscritto.