Mietitkö erilaisia HCPC-koodeja (Healthcare Common Procedure Coding System) ja miten niitä sovelletaan korvaukseen? Chris ja Jason kävelevät HCPCS: n ja CPT®: n (Current Procedural Terminology) koodin taustalla tässä Drug Pricing and Replawement 101-julkaisussa. Nämä webinar leikkeitä ”Shedding Light on lääketieteellisesti katettu Specialty Drug Pricing Methods” koskettaa ensisijaisia ja liitännäisiä HCPC koodit, eroja CPT® ja HCPC koodit, ja miten ne voidaan yhdistää. Korvaus vaihtelee myös sen mukaan, onko korvaus AWP(Keskimääräinen tukkuhinta)/WAC (Tukkuhankintakustannus) vai ASP (keskimääräinen myyntihinta).
kaikki aiemmat RJ-webinaarit ovat katsottavissa tilauksesta täältä: rjhealth.com/webinars.
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC)
Chris Webb: Joten HCPC-koodit, kuten aiemmin mainitsin, luodaan CMS. Yleensä ne koostuvat antoreiteistä, yleensä injektioista, koska kyseessä ovat lääketieteellisesti katetut lääkkeet, geneerinen tuotenimi ja sitten laskutettava yksikkö. Erityyppisiä HCPC-koodeja, joita näemme ensisijaiseen käyttöön, ovat J-koodit. Ihmiset käyttävät termiä HCPC, HCPC-koodit ja J-koodit ajoittain … ne ovat vaihdettavissa. Nämä ovat tarjoajan toimittamia koodeja tyypillisesti. Ne ovat pysyviä, joten Medicare on luonut ne; ne ovat erityisiä yksittäisen tuotteen. Niitä voidaan käyttää yhteisön tai sairaalan laskutukseen avohoidon lääkärin antamien lääkkeiden osalta, ja kuten mainitsin, niillä on yleinen tuotenimi ja laskutettava yksikkövahvuus.
C-koodeja esiintyy useammin kuin J-koodeja. J-koodit julkaistaan uusille tuotteille tyypillisesti kalenterivuonna. C-koodit voidaan julkaista vuoden puolivälissä neljännesvuosittain. Nämä ovat tyypillisesti sairaalapohjaisia, jälleen avohoitosairaalalaskutukseen. Ne maksetaan OPPS-sairaalan Avohoidon mahdollisessa maksujärjestelmässä. Ne ovat myös CMS: n luomia. Vaikka meillä on Q-koodit sivustolla, nämä ovat väliaikaisia koodeja. Joko ne ovat väliaikaisia välivaiheita tuotteen Oman HCPC-koodin saamisen välillä, tai joskus uusien tuotteiden tullessa markkinoille niitä käytetään CMS: n paikkamerkkeinä yksittäisten koodien tai J-koodien luomiseksi kyseisille tuotteille. Epogenilla ja Prokritillä oli siis aiemmin kaksi J-koodia: j0885 loppuvaiheen munuaissairaudelle tai ei-loppuvaiheen munuaissairaudelle. J0886 loppuvaiheen munuaisiin. CMS sitten jätti standardin J0885, he loivat Q-koodin niputtaa, että palvelut loppuvaiheen munuaissairaus. Q-koodeja voidaan siis käyttää joko ainutkertaisena uutena koodina uusille tuotteille, uudelle yksikölle, tai sitä voidaan käyttää väliaikaisena säilytyspaikkana uudelle HCPC-koodille olemassa olevalle tuotteelle.
toinen ensisijainen koodi, jonka näemme, ovat S-koodit, nämä ovat Blue Cross Blue Shield Associationin luomia, ja ne on lueteltu CMS: n asettamana CMS-koodina. Nämä erityisesti tuotteet voivat olla kohteita, jotka Medicare ei välttämättä kata, joten et laskuta Medicare kanssa S-koodi. Niitä voitaisiin kuitenkin käyttää yhteisön laskutukseen tai kaupalliseen suunnitelmaan. Heillä on yleensä tämä antoreitti, yleinen tuotenimi, he voivat antaa hieman enemmän ohjeita markkinaosuudesta ja auttaa korvausastetta kaupalliseen suunnitelmaan. Jotain insuliinia. On monia, monia tuotteita, jotka siirtyvät takaisin J-insuliinin standardikoodiin. S-koodit ovat monipituisia käytettävän insuliinin tyypin mukaan.
on olemassa myös täydentäviä HCPC-koodeja. Niin, nämä tavallaan mennä joko yhdessä tai erillään laskutus näkisimme lääketieteellisesti katettu lääke. Joten, jotain koodit sekalaisia tarvikkeita, joten neuloja tai ruiskuja, tai radiofarmaseuttiset tarvitaan. Jälleen, joko yhdessä näiden J koodattu tuotteita, tai standalone harvinaisia farmaseuttisia testejä.
B enteroruokinnan koodit.
E-koodit kestäville lääkinnällisille laitteille, kuten glucometreille, kipupumpuille ynnä muille.
P-koodit vereen liittyville. Sitten G-koodit ovat mielenkiintoisia. Medicare esittelyhankkeet. Uudet flunssakoodit voivat joskus liittyä näihin g-koodeihin, kuten myös kaikkeen muuhun, mitä CMS yrittää seurata liittyen joko uudentyyppisiin tuotteisiin tai uusiin hoitoihin.
HCPCS / CPT® – Koodaustausta
Chris Webb: I ’ ll give you a little bit of background on the HCPCS codes. Kuten mainitsin, HCPC-koodit ovat terveydenhuollon yleisiä menettelykoodausjärjestelmiä, jotka on luonut CMS. Ne koostuvat kirjain ja neljä numeroa; tässä tapauksessa suosikki esimerkki tässä on J9000. Kuvaus on CMS: n luoma ja koostuu yleensä geneerisestä tuotenimestä ja vahvuudesta. J9000: lle on doksorubisiinihydrokloridia 10 milligrammaa. Siellä voi olla useita tuotteita, jotka poikittain takaisin yhteen HCPC-koodiin. Niin, j9000 esimerkki tässä, perustuu pois 10 milligrammaa tuotteita on 10 milligramman NDCs, 20 milligramman NDCs, mielestäni 50 milligramman NDCs, että kaikki crosswalk takaisin. Ne rajoittavat tuotteita, jotka perustuvat kyseiseen kuvaukseen, joten jos CMS: llä oli geneerinen tuotekoodi, jolla oli ainutlaatuinen vahvuus ja useita laskutettavia vahvuuksia ja useita koodeja. Rajoitamme nämä kansalliset tietokeskukset näihin erityisiin koodeihin. Mutta yleensä valitsemme yhden HCPC-koodin, useita vahvuuksia, – ja sitten käytämme useita laskutettavia yksiköitä siitä koodista-selittääksemme kaikki milligrammat, jotka on annosteltu tuossa NDC: ssä. Joten jälleen, hinta perustuu pois laskutettava yksikkö koodikuvauksen, ei paketin koko. NDC-injektiopullossa voi olla useita koodiyksiköitä.
sivustolla on myös CPT-lääkekoodit, eikä niitä tule sekoittaa tavanomaisiin CPT-koodeihin antoa tai vastaavaa varten. Tässä tapauksessa huumekoodit ovat viisi numeroa. 90281 on immunoglobuliinille, luulen sen olevan Gammaguard tässä tapauksessa. Joten, jälleen, se on yleinen tuotenimi, laskutettava yksikkövahvuus liittyy tähän kuvaukseen. Tuon kuvauksen perusteella yhdistämme kaikki tarvittavat keskusyksiköt Billiin. Joten, CPT® koodi näet immunoglobuliinit, rokotteet ja toksoidit. Monet näistä tapauksista todella on vastaava J-koodi samoin. Mutta jos etsit CPT® koodit, jälleen, se on viisi numeroa, että tulet etsimään.
ero NDC: n, HCPCS/CPT®: n
joten, tässä on hyvä kysymys, Mitä eroa on NDC: n yksiköllä ja HCPCS-koodilla? Niin, kuten mainitsin CMS luo HCPC-koodin, jossa on yleinen tuotenimi ja laskutettava yksikkövahvuus. Nuo laskutettavat yksikkövahvuudet tehdään yleensä milligrammoina. Annettujen milligrammojen määrä. Kansalliset tietokeskukset toimitetaan kuitenkin yleensä erilaisina mittayksikköinä, kuten nestemäisenä MILLILITRANA tai EA: na tai jollakin näistä käyttövalmiista liuoksista tai välilehdellä. NDC-yksiköissä ei yleensä ole voimaa. Niin, on korrelaatio, joka on tarpeen ottaa useita milligrammoja HCPC kooditasolla ja sitten kääntää määrä ML tai hinnoitteluyksiköt NDC tasolla. Jälleen, minä vain sekoitin itseni, kuten näette täältä; ero voi johtaa jonkinlaiseen sekaannukseen, koska se liittyy annettavan lääkkeen täsmälliseen määrään. Useita milligrammoja voi aiheuttaa useita milligrammoja.
Okei, Jason, kerropa mitä, miksi et mainitsisi, miten me tällä hetkellä ylitämme kansalliset Tietokeskuksemme ja yhdistäisi ne HCPC-koodeihin?
Jason Young: Absolutely Chris. Niin, kuten mainittiin, on periaatteessa yleinen nimi kuvaus ja vahvuus kaikki HCPCS-koodikuvaukset tai CPT: n. joten, mitä teemme täällä niin pitkälle kuin cross kävely, on todella määrittämällä kaikki NDC-tuotteet sopivimpaan koodiin HCPCS-tai CPT® – järjestelmän laskutusta varten. Niin, kaikki tuotteet, jotka voidaan toimittaa mahdollisen väitteen laskutetaan HCPCS tai CPT® koodi olisi huomioon, että NDC crosswalk että kunnioitettu koodi. Ajatuksena on todella varmistaa asianmukainen koodaus, sekä väitteen toimittavan palveluntarjoajan että sitten myös terveyssuunnitelman tai maksajan näkökulmasta, että he vahvistavat, että NDC: n toimittama koodi vastaa HCPCS-tai CPT® – koodia, jota se laskutettiin sen varmistamiseksi, jälleen kerran, että meillä on asianmukainen koodaus väitteeseen ennen kuin siirrymme keskusteluun korvaushakemusten korvaamisesta. Ensimmäinen askel todella on vahvistaa, että suojatie ja varmista, että koodaus on tarkka huumeiden ja koodin käytetään.
HCPCS / CPT® – korvaus: AWP/WAC
Chris Webb: okei, laskemme Oman AWP: n ja tukkuhinnan perustuen annettuun koodiin, joten ne… koodin kuvaus taas on J9000 se oli 10 milligrammaa. Tämä on siis pois menetelmästä jota CMS käytti 90-luvulla, ja he ovat yhä AWP-mallissa, paljon ennen ASP-muutosta jonka he tekivät vuonna 2005. Joten, kun tarkastellaan kansallisia Tietokeskuksia, jotka risteävät takaisin koodiin, niitä yhdistää geeni, joka perustuu geneeriseen tuotenimeen, vahvuuteen ja sitten antoreittiin. Jos koodissa on vain brändättyjä kansallisia Tietokeskuksia, laskemme koodihinnan, joka perustuu edullisimpaan brändiin. Voi olla useita vahvuuksia tuotteen kuten olen maininnut, että doksorubisiini esimerkki, 10 milligrammaa, 20 milligrammaa, 50 milligrammaa. Käytämme kaikkia kansallisia Tietokeskuksia, jotka vastaavat tai ovat lähimpänä koodikuvauksen vahvuutta. Sitten keksimme alhaisimmat kustannukset AWP, hinta tai Tukkuhankinta että merkkituotteiden NDC, ja se ajaa kooditason hinta. Joten, jos katsot kooditasoa, me tarkastelemme kaikkia niitä kansallisia Tietokeskuksia, tämä antaa sinulle alhaisimman brändihinnan. Toinen taso ikään kuin olisi brändi ja geneeriset tai geneeriset aineet vain koodin sisällä, menemme samaan prosessiin. Otamme tarkastella kaikkia tuotteita, jotka joko ovat koodin vahvuus asiasanan tai lähimpänä, ja katsomme joko alin merkki tai mediaani geneerinen. Mediaani generic lasketaan straight up-keskiarvolla. Sinulla on, teoriassa, puolet tuotteista, jotka vastaavat koodin kuvaus yläpuolella hinta, että laskemme, sekä puolet alle. Alempi kahdesta sitten voittaa, joko alin merkki tai mediaani geneeriset. Mukava asia tässä nimenomaisessa menetelmässä on se, että se estää suunnitelmaa maksamasta kalleimmista tuotemerkeistä; se kuitenkin mahdollistaa myös suuremman korvausasteen halvemmasta geneerisestä käytöstä. Suunnitelmassa on turvasuoja, joka taas varmistaa, etteivät he joudu maksamaan korkeampia kustannuseriä. Tarjoajilla on myös kannustin hankkia halvempaa geneeristä tavaraa, toivottavasti maksimoidakseen korvausprosenttinsa näille nimenomaisille tuotteille.
HCPCS / CPT® – korvaus: ASP (Keskimyyntihinta)
Chris Webb: olemme tavallaan käsitelleet tätä aiemmin, mutta ASP-pohjainen koodihinnoittelu, tämä on valmistajien neljännesvuosittaiset liikevaihtotiedot. Sillä on painotettu keskiarvo, joten sillä, jolla on suuri markkinaosuus, on suurempi sananvalta CMS: n julkaisemassa nykyhinnassa. On kahden neljänneksen myyntitietojen aukko tai viive, jos he hankkivat kaiken tiedon. Ja CMS menee myös takaisin ja tarkistaa takautuvasti näitä hintoja, kun uusia myyntitietoja tulee. Niin, Korvauskoodit, tiedän, että tarjoamme erilaisia muistiinpanoja siellä sekä nämä uudet hinnat näkyvät meidän tiedostoja. Jos CMS ei mennä takaisin ja takautuvasti tarkistaa korko he eivät mene eteenpäin ja uudelleen laskuttaa näitä asiakkaita, he eivät tarjoa hyvityksiä tai kannustimia, tai maksaa enemmän. Se on käytännössä maksettu pois siitä historiallisesta kurssista. He menevät takaisin ja sitten muuttavat sitä-uskon, että he voivat palata kaksi vuotta taaksepäin jättääkseen vaatimuksen CMS: lle. Niin, jälleen, että historiallinen korko voi vaihdella, mutta on, että kuuden kuukauden viive. Se perustuu jälleen markkinaosuuteen. Ja sitten jos ASP: tä ei ole laskettu, erityisesti NOC-koodeille, he käyttävät tyypillisesti WAC plus 6 prosenttia tai sitten on myös ne varoitukset rokoteasteista, DME: stä tai verirajasta.
voit katsoa tämän koko webinaarin:” valottaa lääketieteellisesti katettuja huumeiden hinnoittelumenetelmiä”, klikkaa tästä.
selvitä, miksi eri hinnoittelumenetelmiä on olemassa, miten ne ovat erilaisia, milloin niitä käytetään ja miten ne vaikuttavat korvauksiin. Käsittelemme myös sitä, miten kansalliset tietokeskukset on linkitetty HCPC-koodeihin ja ristiviitattu niihin.
isännöinyt:
Christopher Webb, CPhT
tuotekehitysjohtaja
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
Read white papers, view specialty drug pipeline reviews, and watch more webinars: