PRACTICE CHANGER
harkitse kortikosteroidien määräämistä kerta-annoksena potilaille, joilla on kurkkukipu; tämän on todettu auttavan nopeasti kivunlievitykseen ja oireiden häviämiseen.1
suosituksen vahvuus
A: perustuu avohoitoasetuksissa tehtyjen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (rcts) meta-analyysiin.1
kuvaava tapaus
28-vuotias nainen tulee vastaanotollenne, koska hänellä on ollut kova kurkkukipu ja matala kuume viimeiset kaksi päivää. Hänellä ei ole yskää. Tutkimus paljastaa punoittavan takaruumiin, jossa on eritettä. Nopea streptokokkitesti on negatiivinen. Potilas kertoo kurkkukivun olevan hyvin kivulias ja pyytää lääkitystä, jotta se paranisi. Mitä sinun pitäisi määrätä?
useimmat kurkkukivut-erityisesti aikuisilla-ovat virusperäisiä ja itsestään rajoittuvia.2,3 A-ryhmän β-hemolyyttiset streptokokki-infektiot aiheuttavat vain 10% kurkkukivuista aikuisilla ja 15% – 30% lapsilla.4 silti yhdysvaltalaisten lääkäreiden on havaittu määräävän antibiootteja yli puolelle potilaista, joilla on kurkkukipu.5-7
haluavatko potilaat antibiootteja vai pelkkää kivunlievitystä?
antibiootit vähentävät vain vähän nielutulehduksen oireita (kuumetta ja kurkun arkuutta) oletettavasti bakteeri-infektiota sairastavilla potilailla ja lisäävät haittavaikutusten riskiä.5,6 tutkimus viittaa siihen, että potilaat, jotka pyytävät antibiootteja kurkkukipuun, saattavat hakeutua ensisijaisesti kivunlievitykseen.8 näin ollen kurkkukivun oireita tehokkaammin lievittävä hoito todennäköisesti vähentäisi antibioottien turhaa käyttöä.
lyhyt kortikosteroidikuuri on käytetty onnistuneesti, ja sen on osoitettu olevan turvallinen esimerkiksi akuutin poskiontelontulehduksen, lantionseudun ja astman hoidossa.9-11 voisiko kortikosteroidien anti-inflammatoriset vaikutukset vähentää kipua myös kurkkukipupotilailla? Vuonna 2010 tehdyn systemaattisen katsauksen mukaan näin oli.12 Cochrane reviews otti hiljattain uuden katseen.1
tutkimuksen Yhteenveto
Steroidit tuovat nopeamman kivunlievityksen
tähän meta-analyysiin sisältyi kahdeksan RCTs: ää (samat kahdeksan tutkimusta, joita käytettiin systemaattisessa katsauksessa9), joissa verrattiin kortikosteroideja lumelääkkeeseen eksudatiivisen tai vaikean kurkkukivun oireenmukaisessa hoidossa.1 kurkkukipu määriteltiin nielutulehduksen ja/tai nielurisatulehduksen kliiniseksi todisteeksi tai kivuliaan kurkun ja odynofagian kliiniseksi oireyhtymäksi.
viisi tutkimusta tehtiin Yhdysvalloissa ja yksi kussakin Kanadassa, Turkissa ja Israelissa. Viisi aikuisiin keskittynyttä tutkimusta (n = 413); muut kolme tutkittua lasta (n = 393). Kaiken kaikkiaan 47 prosentilla osallistujista oli tudatiivinen kurkkukipu ja 44 prosentilla A-ryhmän β-hemolyyttinen streptokokki.
kaikissa kahdeksassa RCT: ssä antibiootteja annettiin sekä hoito-että lumeryhmään kuuluville. Lisäksi kaikki osallistujat saivat käyttää perinteistä analgesiaa (joko parasetamolia tai tulehduskipulääkkeitä). Kortikosteroideja (oraalinen deksametasoni, oraalinen prednisoni tai lihaksensisäinen deksametasoni) käytettiin lisähoitona kaikissa RCTs: issä.
Primaaritulokset vaihtelivat tutkimusten välillä. Neljässä tutkimuksessa oli mukana niiden potilaiden osuus, joiden oireet paranivat tai hävisivät kokonaan 24-48 tunnin kuluessa. Keskimääräinen aika kivunlievityksen alkamiseen oli ensisijainen tulos viidessä kahdeksasta tutkimuksesta. Yksittäisissä tutkimuksissa sekundaarisia tuloksia olivat relapsien esiintyvyys, haittavaikutukset ja koulusta tai työstä poissa olleet päivät.
kaiken kaikkiaan kortikosteroideja saaneilla potilailla oireiden täydellinen häviäminen 24 tunnin kohdalla oli kolme kertaa todennäköisempää (suhteellinen riski = 3, 2), ja kivunlievityksen keskimääräinen alkamisaika oli noin kuusi tuntia lyhyempi. Määrä, joka tarvittiin yhden potilaan kivun estämiseksi 24 tunnin kohdalla, oli < 4.
haittatapahtumia raportoitiin vain yhdessä tutkimuksessa (n = 125): viisi potilasta (kolme steroidiryhmässä ja kaksi lumelääkettä saaneessa ryhmässä) joutui sairaalaan nesteytyksen vuoksi, ja kolmelle potilaalle (yksi steroidiryhmässä ja kaksi lumelääkettä saaneessa ryhmässä) kehittyi peritonsillaarinen paise.12 kolmessa tutkimuksessa ei havaittu merkittävää eroa koulusta tai työstä poissaolopäivinä, ja neljässä tutkimuksessa ei havaittu eroa oireiden uusiutumisessa. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että 16% potilaista lumelääkeryhmässä palasi hakemaan lisähoitoa, kun taas yksikään steroidiryhmässä ei tehnyt.13
WHAT ’ s NEW
steroideja ei ole testattu itsenäisenä hoitona
steroideja ei tällä hetkellä suositella rutiinikäyttöön kurkkukivun oireiden hoitoon. Tässä Cochrane-katsauksessa todettiin, että potilaat, joilla on vaikea tai eksudatiivinen kurkkukipu, hyötyvät kivun lievityksestä kortikosteroideilla, joita käytetään antibioottien ja muiden analgeettien lisänä ilman, että haittojen riski kasvaa. Kuitenkin steroidien käyttö tässä potilasryhmässä puuttuisi käytännön huoli, jotka etsivät oireiden lievitystä ja on mahdollista vähentää tarpeetonta antibioottien käyttöä.
varoituksia
kysymyksiä antibioottien käytön vaikutuksista, heterogeenisyys
tässä meta-analyysissä ei arvioitu, vähentäisikö kortikosteroidien käyttö tarpeetonta antibioottien käyttöä, joten emme voi päätellä, että näin olisi. Koska vaikutus oli samanlainen kaikissa analysoiduissa alaryhmissä, on kuitenkin kohtuullista olettaa, että antibioottien käytön vähentämisellä voi olla myönteinen vaikutus. Tärkein dokumentoitu hyöty oli kivun häviäminen, tärkeä potilaskeskeinen tulos, joka oikeuttaa harkitsemaan kivuliaan nielutulehduksen hoitamista kortikosteroideilla.