Résumé
La communication oroantrale (CAO) survient rarement longtemps après la pose de l’implant. Le présent rapport décrit l’étiologie rare et la difficulté du diagnostic d’une CAO peu commune survenant 10 ans après la pose de l’implant dans le maxillaire postérieur. La difficulté du diagnostic réside dans l’absence de symptômes cliniques de sinusite et la présence de prothèses multiunitaires cachant une défaillance de l’implant. Ce rapport de cas soutient la nécessité d’un contrôle des sinus lors d’un examen de routine de l’implant.
1. Introduction
La communication oroantrale (CAO) est une connexion pathologique entre la cavité buccale et le sinus maxillaire due à la perte de tissus mous et durs qui séparaient normalement ces compartiments. La CAO est souvent confondue avec la fistule oroantrale (FAO) qui est définie comme une communication ouverte épithélialisée persistante. La CAO et la FAO surviennent le plus souvent à la suite d’une extraction dentaire postérieure maxillaire (92.63%), suivies de lésions pathologiques dans les sinus (présence de kystes et de tumeurs; 4,47%) et de traumatismes (1,30%). Les infections parodontales en sont la cause dans seulement 0,93% des cas, les autres facteurs représentant 0,65%. Les complications de la CAO peuvent survenir tôt après la pose de l’implant, mais rarement longtemps après, et il s’agit rarement d’implants ostéointégrés.
Les patients atteints de FAO sont généralement sujets aux infections des sinus. Les complications comprennent la sinusite et, dans de rares cas, la pansinusite, la thrombophlébite cérébrale et l’abcès cérébral. Environ 50% de la sinusite survient le troisième jour après la manifestation de l’OAC. Cette infection est le plus souvent aiguë et doit être traitée avec des soins d’urgence. Le diagnostic clinique de sinusite est généralement caractérisé par les symptômes suivants: douleur faciale, pression faciale, congestion faciale, congestion nasale, obstruction nasale, écoulement nasal, drainage postnasal purulence ou décoloré, hyposmie ou anosmie, fièvre, purulence à l’examen intranasal, maux de tête, halitose, fatigue, douleurs dentaires, toux, douleurs à l’oreille et pression de l’oreille. Pour le traitement, il est nécessaire d’éliminer complètement tout type d’infection des sinus avant la fermeture. Après une sinusite aiguë liée aux biomatériaux, lorsque l’implant a été placé avec élévation des sinus et greffe, les soins impliquent une antibiothérapie, une endoscopie sinusale, une exploration chirurgicale, l’ablation de tous les greffons osseux infectés, le retrait potentiel de l’implant, la restauration d’un drainage approprié et la ventilation du sinus.
Ce rapport décrit la difficulté de diagnostiquer l’échec tardif d’un implant sous un pont stable placé 10 ans après la pose de l’implant. La sinusite chronique liée à une CAO peu fréquente était asymptomatique; le patient ne s’est pas plaint et n’a présenté aucun symptôme clinique intra-oral et extra-oral.
2. Présentation du cas
En avril 2003, une femme caucasienne de 62 ans s’est présentée pour la réhabilitation des sites 23-26 (hauteur osseuse résiduelle : 12, 5, 2 et 4 mm, resp.; Figure 1 a)). Elle avait besoin de poser un implant pour soutenir une prothèse partielle fixe. Ses antécédents médicaux généraux n’ont révélé aucun problème particulier et ses antécédents dentaires ont montré qu’elle avait été traitée pour une maladie parodontale. Elle ne souffrait pas de maladie chronique des sinus maxillaires. Une augmentation du plancher des sinus latéraux avec du matériel osseux bovin déprotéiné (Bio-Oss®, Geistlich AG, Wolhusen, Suisse) a été réalisée avec la mise en place simultanée de trois implants endosseux standard (longueur ≤10 mm; Straumann AG, Bâle, Suisse) aux sites 23-25 (Figure 1(b)). Deux mois plus tard, l’implant 25 a été retiré en raison de sa mobilité. En novembre de la même année, deux implants (de 10 mm de longueur) ont été placés aux sites 25 et 26 par la technique de la fenêtre latérale et de l’ostéotome avec une membrane (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) et du matériel de greffe (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figure 1 (c)). Après 4 mois, un test de percussion a montré que tous les implants étaient cliniquement stables. Ils étaient résistants au serrage avec un couple de 35 N · cm; ils étaient fonctionnellement chargés avec une prothèse partielle fixe à retenue par vis (FPD). Aucune sinusite aiguë postopératoire ou autre complication n’a été rapportée par le patient.
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Dix ans plus tard, lors d’un rappel annuel en 2013, le patient a subi un examen de routine d’implant et de suivi parodontal. Ce rendez-vous n’a pas été demandé par le patient qui ne s’est pas plaint de symptômes intra-oraux spécifiques, de douleurs ou d’événements indésirables. Elle n’a décrit qu’une légère gêne indolore dans la région infra-orbitale gauche qui avait duré quelques mois. Elle ne présentait aucun symptôme extra-oral de sinusite. La profondeur de la poche de sondage a été mesurée à six endroits autour des implants. Les valeurs étaient comprises entre 4 et 7 mm pour les implants 23, 24 et 26. Ils étaient compris entre 6 et 10 mm pour l’implant 25. La longueur totale de l’implant était de 11,8 mm, y compris le collier de l’implant. Une péri-implantite a été diagnostiquée. La radiographie a montré une perte osseuse crestale autour de l’implant 25 (Figure 2(a)). Un volet a été surélevé pour explorer le site. Il a révélé que la perte osseuse atteignait le sommet de l’implant (Figure 2(b)). Tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT; Modèle CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, New-York, États-Unis) a montré un sinus gauche opaque (Figure 2(c)). Le FPD a été dévissé, révélant la mobilité de l’implant 25. L’implant défaillant est sorti spontanément lorsque le pont a été retiré (Figures 3(a) -3(b)). Un CAO a été identifié cliniquement au site 25. Le FPD a été refait et des antibiotiques (Dalacin® C, Pfizer, Zürich, Suisse; 300 mg, 3 fois par jour pendant 5 jours) ont été administrés au patient
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Six mois plus tard, la persistance de l’opacité des sinus a été observée sur le CBCT (Figure 4) et une OAF s’est ensuite formée. Le patient ne s’était toujours pas plaint de symptômes sinusaux. Le FPD a été dévissé, le sinus a été irrigué et rincé à travers la fistule avec des solutions de NaCl et de H2O2, et le FPD a été refait. La procédure a été répétée une fois par semaine pendant six semaines, jusqu’à ce que le sinus ne montre pas de pus et d’exsudats inflammatoires pendant le rinçage. La FAO a été fermée par un lambeau d’avancement buccal sous antibiothérapie initiée la veille de la chirurgie (Dalacine; Figures 5(a)-5(d)). Un spray nasal (Otrivin®, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Suisse) a été administré au patient (3 fois par jour pendant 6 jours). Les sutures ont été retirées au bout de deux semaines et le FPD a été refait. Après une période de guérison sans incident de deux mois, le FPD a été dévissé. L’examen clinique a montré que l’OAF est restée fermée avec succès (Figures 6(a) -6(b)), et les images CBCT ont confirmé la guérison totale du sinus (Figure 6 (c)). Deux ans plus tard, le pont était cliniquement stable et la profondeur de la poche de sondage était < 3 mm pour les implants 23, 24 et 26. Le contrôle radiographique a montré que le niveau osseux de la crête était stable dans cette zone (figure 7).
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3. Discussion
Le taux d’incidence de la sinusite après la procédure d’élévation des sinus a été estimé à environ 12% lorsqu’une approche latérale est effectuée. La plupart des sinusites (84,8%) sont survenues dans les 3 semaines suivant la procédure d’élévation des sinus. Les infections du greffon sinusal résultant de la péri-implantite sont une complication aiguë majeure et nécessitent un traitement urgent. L’examen histologique a montré que des bactéries étaient présentes à l’intérieur du sinus, principalement le long des particules greffées de biomatériau et également de l’os nouvellement formé.
Le cas signalé dans cet article n’avait pas à être traité comme une urgence. La sinusite ne se présentait pas comme aiguë mais était chronique et asymptomatique. Aucun signe clinique de sinusite ou de péri-implantite n’a été rapporté par le patient. L’événement indésirable a été découvert lors d’un contrôle de routine, 10 ans après la pose de l’implant. Cet article révèle la difficulté de diagnostiquer une défaillance d’un implant et une CAO sous un pont stable soutenu par quatre implants sans symptômes cliniques intra-oraux et extra-oraux. La perte osseuse autour d’un seul implant a été détectée lors de l’examen par mesure de la profondeur de la poche autour de l’implant et par radiographie ultérieure. Aucun autre signe clinique, tel qu’un saignement et/ou une suppuration lors du sondage, n’était visible. Étant donné que l’implant était l’un des quatre supports d’un FPD multiunit attelé, la mobilité de l’implant n’a pas pu être observée. Cela a d’abord conduit à un diagnostic de péri-implantite, bien qu’atypique. De plus, en raison de la lésion osseuse péri-implantaire étroite et de la présence de flèches implantaires, l’étendue réelle de la profondeur de sondage clinique a été sous-estimée; le CAO n’a pas pu être diagnostiqué cliniquement pour le moment.
La présence d’une sinusite chronique a été diagnostiquée plus tard par l’utilisation du CBCT. Le CBCT est plus spécifique et sensible à l’analyse du degré d’anomalies sinusales que les radiographies périapicales et panoramiques standard. Lorsque le sinus est affecté, l’opacité du sinus et l’épaississement de la membrane schneidérienne sont généralement observables par tomographie. Dans le cas présent, l’examen CBCT a confirmé la présence d’une pathologie sinusale. Cependant, bien qu’il ait révélé une sinusite unilatérale, il n’a pas détecté le CAO. La difficulté à observer la discontinuité du plancher osseux du sinus maxillaire peut être due à un niveau élevé de bruit d’image.
Un dévissage de la FPD était nécessaire pour identifier la mobilité de l’implant et la CAO. La perte osseuse crestale progressive et la CAO peuvent avoir prédisposé à une défaillance de l’implant et induire davantage de FAO. La gestion de l’OAF était standard. Il comprenait le retrait de l’implant, un traitement antibiotique et un rinçage abondant. La technique utilisée pour la fermeture chirurgicale de l’OAF était identique à celle utilisée pour le traitement de l’OAF survenant après l’extraction des molaires maxillaires, c’est-à-dire la fermeture des tissus mous à l’aide d’un lambeau buccal ou palatal. Cette procédure est la plus fréquemment utilisée; il est rapide, sûr, simple et bien toléré par les patients. Lors de son retrait, l’implant ne présentait pas de tissus inflammatoires résiduels à sa surface. Le curetage chirurgical du sinus maxillaire n’a pas été envisagé. Les signes radiologiques de sinusite n’ont pas disparu après le retrait de l’implant mais après la fermeture chirurgicale de la FAO. À la fin du traitement, le patient a conservé le même FPD dans un état buccal sain.
Dans le présent article, l’infection à long terme du matériel greffé était discutable mais non pertinente. La complication ne concernait qu’un seul implant et, de plus, il était prévu qu’au bout de 10 ans, le matériau osseux bovin déprotéiné utilisé pour la greffe était bien intégré dans l’os lamellaire, avec des particules intactes et non résorbées. La prédisposition individuelle du patient à la parodontite, bien que traitée et stabilisée avant la chirurgie implantaire, pourrait avoir influencé le taux de perte osseuse. La péri-implantite et l’OAC ont été la conséquence de la perte osseuse crestale progressive autour de l’implant osséointégré.
La sinusite maxillaire d’origine dentaire est unilatérale. Il se développe généralement en association avec un drainage réduit du sinus maxillaire. La perforation de la membrane du sinus maxillaire peut entraîner des complications sinusales, qui surviennent le plus souvent dans les premières semaines après la chirurgie. L’intrusion de l’implant dans le plancher sinusal peut provoquer une sinusite ou une rhinosinusite, mais cela se produit généralement chez les patients prédisposés à la sinusite. Les complications sinusales peuvent également être liées à la présence d’un corps étranger dans le sinus, tel qu’un implant mobile ou un matériau de greffe osseuse qui a migré pendant la chirurgie. Quelques semaines après la chirurgie implantaire, des complications sinusales sont généralement associées à des implants non ostéointégrés, qui maintiennent une CAO. Cela conduit à l’échec précoce des implants. Un seul cas d’échec tardif des implants sous un pont, ainsi qu’une sinusite, a été rapporté dans la littérature. Cinq ans après la pose de l’implant, le diagnostic était immédiat et sans ambiguïté car le patient présentait des symptômes cliniques significatifs de sinusite — gonflement gingival et formation d’abcès — ainsi que des signes radiologiques. Lors du retrait des ponts, la mobilité de tous les implants a été détectée et l’OAF a été observée. À la connaissance des auteurs, l’échec à long terme d’un implant sous un pont stable n’a pas été signalé ailleurs.
4. Conclusions
Ce rapport a montré que la perte tardive de l’ostéointégration implantaire dans le maxillaire postérieur peut être la cause d’une CAO. Il reflète la difficulté de diagnostiquer une CAO à la suite d’une défaillance tardive d’un seul implant dans le cadre d’un FPD multiunit et l’importance d’un bilan sinusal lors d’un examen de routine de l’implant. La radiopacité unilatérale du sinus maxillaire en présence d’implants dentaires postérieurs peut indiquer une défaillance de l’implant et une CAO sous-jacente.
Divulgation
Ce travail a été présenté sous forme d’affiches et de résumés lors de la 24e Réunion annuelle de l’EAO, Stockholm, Suède, 2015.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient (i) Dr. Anne-Marie Neiderud, experte en parodontologie à la Clinique Dentaire Ardentis SA, Suisse, pour le traitement parodontal du patient et (ii) le Professeur Jacky Samson, Professeur Émérite du Département de Stomatologie et de Chirurgie Buccale, École de Médecine Dentaire, Université de Genève, Suisse, pour ses précieux commentaires sur le manuscrit.