CHANGEUR DE PRATIQUE
Envisagez de prescrire une dose unique de corticostéroïdes aux patients souffrant de maux de gorge; il s’est avéré que cela soulageait rapidement la douleur et résolvait les symptômes.1
FORCE DE LA RECOMMANDATION
A: Basé sur une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés (ECR) en milieu de soins ambulatoires.1
CAS ILLUSTRATIF
Une femme de 28 ans se présente à votre clinique parce qu’elle a eu un mal de gorge sévère et une fièvre de faible intensité au cours des deux derniers jours. Elle n’a pas de toux associée. L’examen révèle un oropharynx postérieur érythémateux avec un exsudat. Un test streptococcique rapide est négatif. Le patient dit que le mal de gorge est très douloureux et demande des médicaments pour l’améliorer. Que devriez-vous prescrire?
La plupart des maux de gorge – en particulier chez les adultes — sont viraux et auto-limitants.2,3 Les infections à streptocoques β-hémolytiques du groupe A ne représentent que 10% des maux de gorge chez les adultes et 15% à 30% chez les enfants.4 Pourtant, des médecins américains ont prescrit des antibiotiques à plus de la moitié des patients souffrant de maux de gorge.5-7
Les patients veulent-ils des antibiotiques ou simplement un soulagement de la douleur?
Les antibiotiques ne produisent qu’une réduction modeste des symptômes de pharyngite (fièvre et douleur à la gorge), probablement chez les patients atteints d’infections bactériennes, et augmentent le risque d’événements indésirables.5,6 La recherche suggère que les patients qui demandent des antibiotiques pour le mal de gorge peuvent rechercher principalement un soulagement de la douleur.8 Ainsi, un traitement plus efficace pour soulager les symptômes d’un mal de gorge contribuerait probablement à une diminution de l’utilisation inutile d’antibiotiques.
Une courte cure de corticostéroïdes a été utilisée avec succès et s’est avérée sans danger pour des affections telles que la sinusite aiguë, le croup et l’asthme.9-11 Les effets anti-inflammatoires des corticostéroïdes pourraient-ils également réduire la douleur chez les patients souffrant de maux de gorge? Une revue systématique de 2010 a suggéré que c’était le cas.12 examinateurs Cochrane ont récemment jeté un autre coup d’œil.1
RÉSUMÉ DE L’ÉTUDE
Les stéroïdes apportent un soulagement de la douleur plus rapide
Cette méta-analyse comprenait huit ECR (les huit mêmes essais utilisés dans la revue systématiques 9) qui comparaient les corticostéroïdes au placebo pour le traitement symptomatique des maux de gorge exsudatifs ou sévères.1 Le mal de gorge a été défini comme une preuve clinique de pharyngite et / ou d’amygdalite ou du syndrome clinique de gorge douloureuse et d’odynophagie.
Cinq études ont été menées aux États-Unis et une au Canada, en Turquie et en Israël. Cinq études axées sur les adultes (n = 413); les trois autres enfants étudiés (n = 393). Dans l’ensemble, 47% des participants avaient un mal de gorge exsudatif et 44% étaient positifs pour le streptocoque β-hémolytique du groupe A.
Dans les huit ECR, des antibiotiques ont été administrés à ceux des groupes de traitement et de placebo. De plus, tous les participants ont été autorisés à utiliser une analgésie traditionnelle (acétaminophène ou AINS). Les corticostéroïdes (dexaméthasone orale, prednisone orale ou dexaméthasone intramusculaire) ont été utilisés comme traitement d’appoint dans tous les ECR.
Les résultats primaires variaient d’une étude à l’autre. Quatre des huit ECR comprenaient la proportion de patients présentant une amélioration ou une résolution complète des symptômes dans les 24 à 48 heures. Le délai moyen avant l’apparition du soulagement de la douleur était le principal résultat dans cinq des huit études. Certains des résultats secondaires des essais individuels comprenaient les taux de rechute, les événements indésirables et les jours d’absence de l’école ou du travail.
Dans l’ensemble, les patients ayant reçu des corticostéroïdes étaient trois fois plus susceptibles de déclarer une résolution complète des symptômes à 24 heures (risque relatif = 3,2) et avaient un délai moyen réduit d’environ six heures avant l’apparition du soulagement de la douleur. Le nombre nécessaire pour traiter pour éviter qu’un patient ne souffre de douleur à 24 heures était < 4.
Des effets indésirables ont été rapportés dans un seul des essais (n = 125): Cinq patients (trois dans le groupe des stéroïdes et deux recevant un placebo) ont été hospitalisés pour une réhydratation liquidienne, et trois patients (un dans le groupe des stéroïdes et deux recevant un placebo) ont développé un abcès péritonsillaire.12 Trois ECR n’ont trouvé aucune différence significative dans les jours d’absence de l’école ou du travail, et quatre essais n’ont rapporté aucune différence dans la récurrence des symptômes. L’un des essais a révélé que 16% des patients du groupe placebo sont retournés chercher des soins supplémentaires, alors qu’aucun dans le groupe stéroïdien ne l’a fait.13
QUOI DE NEUF
Les stéroïdes n’ont pas été testés en tant que traitement autonome
Les stéroïdes ne sont actuellement pas recommandés pour une utilisation de routine pour traiter les symptômes du mal de gorge. Cette revue Cochrane a révélé que les patients souffrant de maux de gorge sévères ou exsudatifs bénéficient d’une réduction de la douleur avec des corticostéroïdes, utilisés en complément des antibiotiques et autres analgésiques sans risque accru de dommages. Néanmoins, l’utilisation de stéroïdes dans cette population de patients répondrait à une préoccupation pratique de ceux qui recherchent un soulagement des symptômes et pourrait réduire l’utilisation inutile d’antibiotiques.
MISES EN GARDE
Questions sur les effets sur l’utilisation d’antibiotiques, hétérogénéité
Les études de cette méta-analyse n’ont pas évalué si l’utilisation de corticostéroïdes réduirait l’utilisation inutile d’antibiotiques, nous ne pouvons donc pas conclure que ce serait le cas. Étant donné que l’effet était similaire dans tous les sous-groupes analysés, il est raisonnable de s’attendre à ce qu’une utilisation réduite d’antibiotiques puisse avoir un effet positif. Le principal avantage documenté était la résolution de la douleur, un résultat important centré sur le patient qui justifie la prise en compte du traitement de la pharyngite douloureuse par des corticostéroïdes.