Faire grandir les bébés: Nécessité et moment de l’enrichissement du lait maternel

On reconnaît depuis plusieurs années que la croissance intra-utérine et extra-utérine varie chez les prématurés, en particulier ceux nés à moins de 1500 grammes et encore une différence plus importante pour ceux nés à moins de 1000 gms.1 Historiquement, les courbes de croissance utilisées dans l’Unité de soins intensifs néonatals (USIN) étaient des courbes de croissance basées sur une croissance extra-utérine normale. On s’est rendu compte que cela entraînait un échec de croissance, défini comme une croissance inférieure au 10e centile par rapport à une croissance fœtale normale au même âge gestationnel.2 De plus, la nutrition fournie à ces nourrissons ne pouvait pas soutenir la croissance intra-utérine attendue. Les nourrissons accouchés avec un poids à la naissance compris dans le 50e centile tomberaient rapidement au 10e centile ou au-dessous. La nutrition fournie doit permettre une croissance cellulaire et un développement corporel rapides ainsi qu’une utilisation calorique accrue chez les nourrissons à l’USIN. Une nutrition optimale doit être commencée immédiatement après la naissance et des études ont montré que l’ajout précoce de plus de protéines à l’alimentation entraîne une masse corporelle plus maigre (moins d’accumulation de graisse corporelle), ce qui diminue le risque d’obésité, d’augmentation de la pression artérielle, de résistance à l’insuline et de maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie.3 Il a également été démontré qu’une nutrition optimale et un besoin moindre de croissance « de rattrapage » se traduisent par une meilleure croissance du cerveau et des résultats neurodéveloppementaux.3 De plus, l’ajout précoce de protéines à l’alimentation des prématurés favorise un meilleur métabolisme et entraîne moins d’hyperglycémie, un problème pour les bébés très prématurés qui auraient besoin de plus de calories pour se développer. Certaines études ont montré que la nutrition post-décharge qui est normale dans l’apport énergétique mais plus élevée dans l’apport en protéines entraîne une composition corporelle avec beaucoup moins de graisse corporelle à l’âge corrigé de 6 mois.4,5 Bien que des études de suivi à long terme soient en attente, il y a des raisons de croire que ce régime énergétique normal / riche en protéines peut entraîner moins de risque de syndrome métabolique plus tard dans la vie.3

La nutrition fournie sous forme de nutrition parentérale totale est importante dans la croissance et le développement des nourrissons de très faible poids à la naissance. Cependant, la nutrition est souvent administrée par voie entérale dans les 3 à 4 jours suivant la naissance et parfois dès 1 jour. Cela présente des avantages tels que la promotion de la maturation intestinale, la prévention de l’entérocolite nécrosante et l’avancement plus précoce vers une nutrition entérale complète, évitant ainsi les complications de la nutrition parentérale à long terme comme la cholestase et l’insuffisance hépatique.6 Plusieurs études soutiennent la recommandation de la section de l’American Academy of Pediatrics sur l’allaitement maternel selon laquelle le lait maternel est l’étalon-or pour les tétées entérales chez les nourrissons nés à terme et prématurés.7,8 Bien que l’utilisation de lait de donneur humain soit de plus en plus courante dans les USIN, les preuves scientifiques démontrent des avantages par rapport à la formule bovine dans la plupart des résultats, mais montrent toujours que le lait maternel est un régime alimentaire supérieur.9,10,11,12 Les Chercheurs12 ont constaté que les nourrissons nourris principalement au lait maternel (plus de 75 %) couraient un plus grand risque de croissance médiocre que ceux nourris avec moins de lait maternel et que ce risque était plus élevé chez ceux nourris au lait maternel. À partir de ces premiers rapports sur une croissance sous-optimale avec l’utilisation de lait humain de donneur, les travaux ont augmenté autour d’une fortification optimale du lait qui peut encore conférer des avantages contre l’entérocolite nécrosante et la septicémie tardive.8,13 Toutes les études publiées ont combiné l’utilisation du lait maternel de donneur et du lait maternel disponible. Certains ont rapporté le pourcentage de lait maternel et ont montré un meilleur effet sur la croissance avec une plus grande utilisation du lait maternel.8,12

Avec la préférence connue pour le lait maternel, tant sur le plan nutritionnel qu’immunologique, il existe un ensemble émergent de connaissances sur la nutrition dans ce lait. Sauer, Boutin et Kim14 ont récemment publié une évaluation des nutriments contenus dans le lait maternel. Cliniquement, on suppose que le lait maternel contient 20 calories par once. Dans leur analyse, seulement 34% des échantillons se situaient à moins de 10% du niveau attendu de calories par once, la moyenne étant de 17,9 calories / once. La teneur en protéines et en matières grasses variait également de manière significative avec plus d’échantillons inférieurs au niveau attendu qu’à ou au-dessus.14 Ces échantillons étaient des échantillons de commodité, c’est-à-dire indépendants du lait postérieur par rapport au lait antérieur et prélevés à différents moments de la journée où l’on sait que le contenu nutritionnel varie. D’autres études ont évalué les macronutriments dans le lait prématuré, à terme et de donneur. Ceux-ci ont été trouvés avoir une telle variabilité qu’ils ne peuvent pas être prédits.15

Il existe trois types de fortification mentionnés dans la littérature. La plus courante est l’enrichissement standard, ce qui signifie qu’une quantité standard de fortifiant est ajoutée à une quantité donnée de lait humain indépendamment de la teneur en nutriments du lait. En cas d’échec de la croissance, des graisses, des protéines ou des glucides supplémentaires peuvent être ajoutés. D’autres types de fortification sont réglables et ciblent la fortification. L’enrichissement réglable est basé sur les niveaux d’azote uréique dans le sang (BUN), tandis que l’enrichissement cible est basé sur une analyse du lait maternel et des macronutriments sont ajoutés pour fournir un apport ciblé.15 Il est clair que l’enrichissement standard ne répond pas toujours aux besoins des nourrissons qui le reçoivent puisque les chercheurs ont constaté que l’échec de croissance persistait même lorsque les nourrissons étaient nourris avec du lait maternel enrichi.16,17 L’enrichissement ciblé n’est pas courant en raison de la difficulté et du temps d’analyse de la teneur nutritionnelle du lait. Des travaux sont en cours pour créer un instrument qui aura la capacité d’analyser rapidement le contenu nutritionnel du lait sans utiliser trop de lait humain et ainsi enlever du lait disponible pour nourrir le nourrisson.18 Étant donné que le contenu nutritionnel peut varier d’un jour à l’autre et à l’heure de la journée, les analyses devraient être fréquentes.

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