LASIK possible chez les patients à l’œil sec avec une prise en charge appropriée

Février 01, 2003
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L’utilisation de sérum autologue peut entraîner une guérison épithéliale plus rapide et une meilleure adhérence épithéliale.

Par Michael Piechocki

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Bien que le syndrome de l’œil sec existant puisse s’aggraver après une chirurgie AU LASIK, une prise en charge préopératoire et postopératoire appropriée peut permettre aux patients présentant une sécheresse oculaire même sévère de bénéficier de la chirurgie. L’instillation fréquente de larmes artificielles est le traitement standard pour la plupart des cas de syndrome de l’œil sec. Cependant, dans la gestion des cas les plus graves, un certain nombre d’options existent.

Envisager une cicatrisation

Selon Hideharu Fukasaku, MD, certains patients risquent de développer une sécheresse oculaire plus sévère après le LASIK. Par exemple, il a déclaré que les femmes presbytes qui ont subi des procédures de couverture cosmétique et qui présentent déjà des symptômes de sécheresse oculaire avant le LASIK développeront généralement un syndrome de sécheresse oculaire plus sévère après le LASIK.

Pour les patients présentant une sécheresse oculaire sévère, le Dr Fukasaku utilise des bouchons ponctuels avant la chirurgie ainsi que des larmes artificielles abondantes. Après la chirurgie, il prescrit également régulièrement des larmes artificielles non conservées pendant 3 à 6 mois, jusqu’à ce que les symptômes du patient disparaissent et que le patient ait amélioré le temps de rupture du film lacrymal.

Dr. Fukasaku a déclaré que les solutions de stéroïdes et de cyclosporine A peuvent également être efficaces pour réduire l’inflammation dans le syndrome de l’œil sec sévère. Cependant, il a déclaré qu’une clé importante pour une chirurgie réfractive cornéenne efficace est la gestion de la cicatrisation des plaies. La cicatrisation retardée des plaies épithéliales résultant de la sécheresse oculaire peut être un problème important lors de la rééducation visuelle précoce.

« Nous prenons de la fibronectine dans le sang du patient », a-t-il déclaré.

La fibronectine est une protéine adhésive qui agit comme un biologique organisé en maintenant les cellules en position et en guidant leur migration. Il a été impliqué comme un élément clé de la cicatrisation des plaies pour son implication dans l’adhésion de cellule à cellule et de cellule à matrice et la propagation cellulaire.

« Les patients utilisent une goutte de solution de fibronectine quatre fois par jour pour traiter le syndrome de l’œil sec sévère », a-t-il déclaré.

Sérum autologue

H. Burkhard Dick, MD, utilise des larmes artificielles et préfère les gouttes contenant de l’acide hyaluronique pour gérer les cas plus bénins de sécheresse oculaire. Il a dit qu’il était réticent à traiter les patients atteints d’un syndrome de sécheresse oculaire sévère; cependant, il considère que le LASIK est une option pour certains patients auto-limitants, tels que ceux qui sont intolérants aux lentilles de contact et qui ont le syndrome de l’œil sec.

« Fait intéressant, lorsque nous avons examiné nos propres patients ici, beaucoup de patients arrivent à cause du syndrome de l’œil sec. Nous sommes souvent confrontés à ces patients, qui demandent spécifiquement un LASIK ou d’autres procédures réfractives cornéennes « , a-t-il déclaré.

Parce que la coupe du microkératome provoquera une dénervation qui pourrait par la suite aggraver le syndrome de l’œil sec, le Dr. Dick demande régulièrement à ses patients présentant une sécheresse oculaire modérée ou sévère d’utiliser du sérum autologue. Il utilise du sérum autologue pour les cas de LASIK et d’autres chirurgies cornéennes, telles que la kératoplastie, depuis plusieurs années.

« Nous l’utilisons avant le LASIK car il augmente l’adhérence épithéliale. Il est bon de protéger ces yeux car ils sont plus sensibles aux érosions cornéennes et « , a-t-il déclaré.

Selon le Dr Dick, dans une étude publiée dans le British Journal of Ophthalmology en 2001, Alexander C. Poon, MD et ses collègues ont montré que le sérum autologue augmentait la stabilité du film lacrymal.

Dans l’étude, une guérison épithéliale plus rapide et une meilleure adhérence de l’épithélium se sont produites avec l’utilisation de sérum autologue. Le Dr Dick a expliqué que cela était dû aux produits chimiques contenus dans le sérum, notamment la fibronectine, les facteurs de croissance épidermiques, les facteurs de croissance des fibroblastes, les vitamines A et la substance P et les antiprotéases comme l’antiglobuline alpha 2, entre autres.

« Les vitamines A et la substance P sont très bonnes pour la migration épithéliale », a-t-il déclaré. « De plus, le sérum autologue contient des anticorps et agit contre les microbactéries. Tous ces ingrédients ne sont pas contenus dans des larmes artificielles. »

Actuellement, le Dr Dick et ses collègues mènent une étude prospective randomisée évaluant l’efficacité du sérum autologue pour gérer la sécheresse oculaire. L’étude évalue le film lacrymal avant et après LE LASIK. En plus d’examiner les valeurs de Schirmer et le temps de rupture des larmes, un examen cytologique est effectué et une électrophorèse est effectuée avec toutes les larmes. Les patients sont également invités à leur évaluation subjective.

L’étude est en cours. Cependant, le Dr Dick a déclaré: « les patients apprécient grandement le sérum autologue comme leur propre larme artificielle. »

LE LASIK peut être bénéfique

En cas de sécheresse oculaire légère, Kazuo Tsubota, MD, a déclaré qu’il préférait les larmes artificielles contenant de l’acide hyaluronique et, dans les cas plus graves, des bouchons ponctuels, des lunettes de protection, des gouttes pour les yeux à l’acide hyaluronique et parfois du sérum autologue.

Le Dr Tsubota convient que les patients atteints de sécheresse oculaire peuvent être des candidats appropriés pour le LASIK, en particulier les porteurs de lentilles cornéennes qui sont intolérants aux lentilles.

« Après le LASIK, ces patients sont très heureux d’être soulagés de porter des contacts », a-t-il déclaré.

Cependant, dans les cas graves, tels que les patients atteints du syndrome de Sjögren, il préfère ne pas pratiquer le LASIK lorsque cela est possible.

« Si le patient atteint du syndrome de Sjögren peut tolérer des lunettes, c’est certainement le premier choix », a-t-il déclaré. « Je prescrit généralement des lunettes de protection avec des éponges d’humidité insérées dans les panneaux latéraux pour maintenir une humidité plus élevée autour de l’œil. Cependant, les patients présentant une myopie très élevée, supérieure à -7 D ou -8 D, ou un astigmatisme élevé ne peuvent tolérer les lunettes. Les lentilles de contact sont également contre-indiquées pour ces patients car elles n’ont pas de larmes. Personnellement, je pense que les patients atteints du syndrome de Sjögren peuvent bénéficier le plus de ces chirurgies réfractives si le patient présente une myopie ou un astigmatisme très élevés « , a-t-il déclaré.

Avant de traiter de tels patients, le Dr Tsubota prend soin d’expliquer les effets secondaires potentiels et demande aux patients de signer un consentement éclairé très strict. Lorsque le patient est d’accord, l’état de l’œil est largement contrôlé avec une occlusion ponctuelle supérieure et inférieure, des gouttes oculaires à base de stéroïdes faibles, une application fréquente de sérum autologue, des lunettes de protection pendant une courte période et des gouttes oculaires à l’acide hyaluronique six à 10 fois par jour.

Contrairement à d’autres formes de sécheresse oculaire, le syndrome de Sjögren ne disparaîtra pas après le LASIK. La chirurgie ne corrige que la myopie ou l’astigmatisme du patient et les patients doivent poursuivre leur régime de sécheresse oculaire. Dr. Tsubota a déclaré qu’il avait obtenu de bons résultats et que les patients étaient satisfaits d’une gestion étendue de la surface oculaire.

Il a réitéré qu’il recommande cette approche si le patient souffre dans la vie quotidienne en raison de l’utilisation de lentilles de contact.

« Ma conviction personnelle est que le LASIK, bien sûr, n’est pas idéal pour ces patients, mais le port de lentilles de contact est pire », a-t-il déclaré.

Évitez la sécheresse oculaire sévère

Maurizio Zanini, MD, a déclaré qu’il est difficile de prédire quels patients développeront une sécheresse oculaire postopératoire et quels patients présentant des signes de sécheresse oculaire préopératoire continueront à souffrir de la maladie au cours du traitement postopératoire. Il a dit que la sécheresse oculaire préop extrêmement sévère devrait être considérée comme une contre-indication.

Dans la gestion des cas de sécheresse oculaire de routine, le Dr Zanini prescrit également régulièrement des larmes artificielles sans conservateur. En postopératoire, il recommande l’instillation horaire des gouttes au cours de la première semaine postopératoire, puis il réduit lentement la fréquence au cours des 3 mois suivants.

Si l’examen préopératoire montre une sécheresse oculaire existante, le Dr Zanini préfère également une occlusion ponctuelle temporaire avec des bouchons ponctuels de collagène.

« L’étape préopératoire la plus importante est l’insertion de bouchons de collagène dans des cas sélectionnés », a-t-il déclaré. « De plus, tous les patients doivent éviter les gouttes pour les yeux contenant des conservateurs afin de minimiser tout effet collatéral sur la surface oculaire. »

En opérant sur ces patients atteints de sécheresse oculaire, le Dr Zanini a déclaré qu’il utilisait la même approche chirurgicale que pour les cas de LASIK de routine. En plus de traiter l’état pathologique, le Dr. Zanini a déclaré qu’il est également très important d’être prudent lors du passage du microkératome, car les patients présentant une sécheresse oculaire existante peuvent présenter un risque plus élevé de lésions épithéliales.

Le Dr Zanini a déclaré que les chirurgiens devraient également faire attention à différencier la sécheresse oculaire post-opératoire de l’épithéliopathie neurotrophique induite par le LASIK (LIGNÉE), comme décrit par Steven Wilson, MD. LA LIGNE n’a ni une certaine pathogenèse ni un traitement établi efficace.

« Il existe une tendance diffuse à attribuer la plupart des cas de kératopathie épithéliale postopératoire légère à modérée à la sécheresse oculaire et, par conséquent, à les traiter comme tels. En fait, certains cas présentent une production de déchirure normale et devraient plutôt être liés à la LIGNE. Dans la pathogenèse et le traitement, nous devons également garder à l’esprit le rôle d’autres facteurs, tels qu’un faible clignotement ou une diminution de la libération de facteurs neurotrophiques « , a déclaré le Dr Zanini.

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