Les complications de la sphinctérotomie endoscopique sont-elles liées à l’âge? / Intestin

Discussion

Il peut être conseillé aux jeunes patients atteints de calculs biliaires de subir une exploration chirurgicale dans la conviction que cela est associé à moins de complications que la sphinctérotomie endoscopique. Cette croyance est née du fait que la mortalité citée de la sphinctérotomie endoscopique est d’environ 1%, alors que la mortalité de l’exploration des voies biliaires augmente avec l’âge ne dépassant que 1% au-delà de l’âge de 60 ans. Cependant, les chiffres de mortalité pour la sphinctérotomie endoscopique représentent la mortalité mondiale et englobent tous les groupes d’âge. Dans le passé, seuls des jeunes patients sélectionnés considérés comme inaptes à la chirurgie ont subi une sphinctérotomie endoscopique, influençant inévitablement les résultats et les attitudes. On ne sait pas si la mortalité et la morbidité de la sphinctérotomie endoscopique varient avec l’âge ou si les jeunes patients courent un plus grand risque de complications après une sphinctérotomie que l’exploration des voies biliaires.

Des études prospectives comparant la sphinctérotomie endoscopique préopératoire à l’exploration des voies biliaires révèlent que la capacité à éliminer les calculs des voies biliaires, la morbidité, la mortalité, le séjour à l’hôpital, la durée de l’opération et le coût hospitalier ne montrent aucune différence de résultat entre les patients jeunes et âgés.7-9 La mortalité de l’exploration des voies biliaires augmente avec l’âge, de sorte qu’à 60 ans, la mortalité est d’environ 1% et continue d’augmenter par la suite.6,11,12

Le taux de mortalité dans cette étude (0,2%) se compare favorablement à celui d’autres séries de sphinctérotomie endoscopique (0-5%).1,13,15 Dans une étude de 500 patients après sphinctérotomie, la mortalité immédiate et à 30 jours était de 1% et 3%, tandis qu’une étude multicentrique rétrospective de 10 000 patients subissant une sphinctérotomie a révélé une mortalité de 0,6%.16,17 Dans la présente série, deux décès sont survenus chez des patients âgés de 74 et 76 ans. Cette étude ne confirme pas la croyance selon laquelle les jeunes patients subissant une sphinctérotomie endoscopique ont une mortalité de 1% ou plus. en revanche, cette série suggère que, pour un âge donné, une sphinctérotomie endoscopique réalisée par des cliniciens expérimentés peut même être associée à une mortalité réduite par rapport à l’exploration du canal biliaire.

Les preuves suggérant que les jeunes patients présentent une morbidité plus élevée après une sphinctérotomie endoscopique font également défaut. Une morbidité peut être attendue chez 5 à 15% des patients après une sphinctérotomie endoscopique, la plupart des séries signalant des complications significatives chez environ 5%.1,3,13,16,17 La complication la plus courante dans la présente série était une pancréatite liée à la procédure, survenue chez 1% des patients. Ces résultats se comparent favorablement à d’autres rapports suggérant que la pancréatite aiguë se développe chez environ 2,5% des patients après une sphinctérotomie.18 Dans cette série, il n’y avait aucune corrélation entre l’âge et la pancréatite induite par la procédure. Il semble donc probable que la pancréatite consécutive à une sphinctérotomie soit davantage liée à d’autres facteurs tels qu’un traumatisme de l’orifice du canal pancréatique plutôt qu’à l’âge du patient.19

Une hémorragie consécutive à une sphinctérotomie est rapportée dans environ 5 % des cas et est associée à une mortalité considérable.15,20 La faible incidence des saignements dans cette série (0,36%) peut être liée à la limitation de la taille de la sphinctérotomie, pratique commune à tous les endoscopistes. Deux patients de notre série ont nécessité une intervention chirurgicale pour des saignements, deux autres cas se réglant spontanément sans avoir besoin d’une intervention endoscopique ou d’une autre intervention active.

Dans cette série, tous les cas de cholangite ascendante consécutive à une sphinctérotomie ne sont survenus que chez des patients âgés. Une septicémie persistante ou récurrente surviendrait après 2,5% des sphinc-térotomies.20 Le nombre relativement faible de patients atteints de septicémie persistante dans la présente série (0,8%), sans mortalité, peut être lié à l’utilisation d’une endoprothèse biliaire dans les cas où la clairance du canal biliaire était considérée comme incomplète. La perforation rétropéritonéale asymptomatique est reconnue pour compliquer la CPRE thérapeutique même en l’absence de sphinctérotomie.21 Cette étude suggère que les patients plus jeunes ne courent pas un risque accru de cette complication qui, cependant, peut être traitée avec succès de manière conservatrice. Même les patients qui développent une douleur persistante, de la fièvre et une leucocytose peuvent être pris en charge de manière non opératoire, les progrès étant surveillés par tomodensitométrie si nécessaire.

Une autre préoccupation majeure de la performance de la sphinctérotomie endoscopique chez les jeunes patients est le potentiel de complications à long terme. Entre 75% et 90% de tous les patients subissant une sphinctérotomie endoscopique resteront asymptomatiques jusqu’à 15 ans après la procédure.14,19 Une récidive des calculs biliaires survient chez 10% des patients, tandis qu’une réintervention pour sténose peut être nécessaire chez environ 3% des patients.14,17,19 Calculs récurrents peuvent être traités avec succès par sphinctérotomie répétée dans 90% des cas. Bien que cette étude n’ait pas évalué les complications à long terme, les conséquences graves de la sphinctérotomie endoscopique sont suffisamment rares pour rendre peu probables des problèmes importants à long terme chez les jeunes patients.

Une autre préoccupation concerne les risques à long terme de destruction du sphincter. Cependant, il n’existe aucune preuve que la sphinctéroplastie chirurgicale présente un risque à long terme autre que celui associé à une sténose. De plus, il est prouvé que même avec une sphinctérotomie endoscopique suffisamment grande pour permettre la clairance du canal, la fonction du sphincter est préservée chez 50% des patients.22

Seulement un tiers des patients subissant une PCRE avant une cholécystectomie laparoscopique nécessitent une sphinctérotomie pour les calculs biliaires.23 Chez ces patients, cette approche thérapeutique combinée devrait offrir une option efficace et rapide par rapport à la cholécystectomie ouverte et à l’exploration des voies biliaires communes.3,8,9 Nos résultats suggèrent que ni la morbidité ni la mortalité de la sphinctérotomie endoscopique ne sont liées à l’âge. Les patients plus jeunes ne doivent donc pas se voir refuser les avantages de la cholécystectomie laparoscopique après une sphinctérotomie endoscopique préliminaire de peur que les risques soient plus importants que s’ils subissaient une exploration chirurgicale du canal biliaire.

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