Un aperçu de l’anesthésie neuraxiale

Comprenez les bases pour pouvoir gérer efficacement vos patients.

Plats à emporter:

• L’anesthésie neuraxiale est l’administration de médicaments dans l’espace sous-arachnoïdien ou épidural pour produire une anesthésie et une analgésie.
• Une compréhension de l’anatomie de la colonne vertébrale permet une évaluation et une gestion appropriées de l’anesthésie neuraxiale.
• La reconnaissance et le traitement rapides des complications sont essentiels pour prévenir un résultat létal.

L’anesthésie neuraxiale est l’administration de médicaments dans l’espace sous-arachnoïdien ou épidural pour produire une anesthésie et une analgésie. Elle peut conduire à l’absence totale de fonction sensorielle et / ou motrice au niveau ou en dessous du site d’injection. Selon la dose et la concentration de l’anesthésique utilisé, l’anesthésie neuraxiale n’entraîne pas toujours une absence totale de fonction motrice. Par exemple, le but de l’anesthésie neuraxiale administrée à une femme en travail est de fournir une analgésie au fur et à mesure qu’elle progresse pendant le travail actif, mais pas de lui enlever sa capacité à bouger ses membres inférieurs. Les trois techniques neuraxiales les plus couramment utilisées sont la colonne vertébrale, la péridurale et la combinaison spinale-épidurale (CSE). (Voir Quand l’anesthésie neuraxiale est-elle utilisée?)

Un avantage majeur de l’anesthésie neuraxiale est la réduction du besoin d’opioïdes parentéraux, qui ont de nombreux effets secondaires (y compris la dépression respiratoire, le délire et l’IG troubles) qui sont associés à des complications cardiaques, pulmonaires et rénales. Une méta-analyse récente et une revue systématique par Meng et ses collègues ont révélé que l’anesthésie neuraxiale est associée à une incidence plus faible de ces complications ainsi qu’à une diminution de la perte de sang et du risque de thromboembolie par rapport à l’anesthésie générale. De plus, la gestion de la douleur périopératoire et obstétricale avec anesthésie neuraxiale a permis d’améliorer les scores de satisfaction des patients en raison d’un meilleur contrôle de la douleur et d’hospitalisations raccourcies.

Pour assurer des soins compétents aux patients qui reçoivent une anesthésie neuraxiale, vous devez avoir une connaissance fondamentale de l’anatomie de la colonne vertébrale pour vous aider à comprendre les différences importantes entre l’administration d’anesthésie rachidienne et épidurale. (Voir Connaissez-vous l’anatomie de votre colonne vertébrale?)

Vous devez également savoir comment surveiller efficacement la réponse du patient à l’anesthésie, répondre aux plaintes de douleur et traiter les complications. Les événements indésirables doivent être immédiatement communiqués à l’équipe chirurgicale du patient pour atténuer les dommages.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Pour administrer une anesthésie et / ou une analgésie neuraxiale spinale, une aiguille est insérée à travers les ligaments entre les vertèbres et une injection unique de médicament (environ 1 à 2 mL d’anesthésie locale avec ou sans opioïde) est placée dans l’espace sous-arachnoïdien (la zone entre l’arachnoïde et la pia mater).

Administration épidurale. Une épidurale est administrée à l’aide d’une aiguille Tuohy qui perce les ligaments entre les vertèbres. L’aiguille est insérée dans l’espace épidural (la zone située entre la dure-mère et les vertèbres). Un cathéter est enfilé à travers le Tuohy dans l’espace épidural et une perfusion d’un anesthésique local avec ou sans opioïde est initiée. Les épidurales peuvent être utilisées pour produire une anesthésie, mais sont plus couramment utilisées pour fournir une analgésie intra et postopératoire.

Administration du CST. L’anesthésie CST est un processus en deux étapes. Tout d’abord, une aiguille Tuohy est placée dans l’espace épidural. L’aiguille spinale est ensuite placée à travers le Tuohy et un bolus d’anesthésique local est administré dans l’espace sous-arachnoïdien. Une fois l’aiguille rachidienne retirée, le cathéter épidural est enfilé à travers l’aiguille Tuohy et sa position est confirmée. L’anesthésique local peut être administré sous forme de bolus ou de perfusion.

Comment ça marche

L’anesthésie (l’absence totale de fonction sensorielle et motrice) est obtenue lorsque des concentrations élevées d’anesthésique local sont utilisées, telles que 0,75% de bupivacaïne pour l’administration vertébrale et 0,25% de bupivacaïne pour l’administration épidurale. L’analgésie (absence de douleur) est obtenue lorsqu’une concentration plus faible d’anesthésique local est utilisée, telle que 0.125% de bupivacaïne pour administration épidurale. Les concentrations analgésiques d’anesthésiques locaux sont rarement utilisées pour l’administration vertébrale.

Les anesthésiques locaux agissent en baignant les racines nerveuses de la moelle épinière, inhibant la transmission du canal sodique pour bloquer les signaux de douleur au système nerveux central. Les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés pour l’anesthésie neuraxiale sont la lidocaïne, la bupivacaïne et la ropivacaïne. Les opioïdes tels que le fentanyl, la morphine et l’hydromorphone peuvent être administrés conjointement avec des anesthésiques locaux pour produire un effet synergique qui inhibe la transmission de la douleur.

La durée de l’analgésie dépend du type d’anesthésique local utilisé et s’il est administré par injection unique ou en perfusion continue par péridurale ou technique CSE. Les injections rachidiennes simples durent généralement de 60 à 150 minutes selon l’anesthésique utilisé; l’administration épidurale réalise une anesthésie et / ou une analgésie tant que le cathéter reste dans l’espace épidural et qu’une perfusion continue de médicaments est en cours. (Voyez combien de temps cela durera-t-il?)

Gestion de l’analgésie neuraxiale

En plus de surveiller l’efficacité des analgésiques, les effets secondaires et les complications, les infirmières doivent évaluer le site d’insertion du cathéter, gérer les perfusions épidurales et éventuellement retirer un cathéter épidural si un patient passe à des analgésiques oraux. Assurez-vous de suivre les protocoles d’organisation et les ensembles de commandes.

Lorsque vous prenez soin d’un patient qui a reçu une anesthésie neuraxiale, vous surveillerez de près sa pression artérielle (TA), sa fréquence cardiaque (HR), son oxymétrie de pouls, sa fréquence respiratoire, sa perception de la douleur et son niveau de conscience. Utilisez une carte du dermatome pour évaluer le niveau de bloc sensoriel et déterminer la fonction motrice actuelle pour établir un niveau de base d’analgésie. (Voir À propos des dermatomes.) L’American Society of Anesthesiologists recommande aux infirmières de suivre un protocole spécifique au patient établi soit par l’équipe de soins du patient, soit par la politique de l’organisation.

Si un cathéter est présent, évaluer le site d’insertion. Évaluez également le système de perfusion et la tubulure pour identifier les connexions détachées, les pompes à perfusion défectueuses ou les erreurs de médication. Assurez-vous que les cathéters sont clairement étiquetés et évitez d’utiliser des tubes avec tout type d’orifice d’injection pour limiter le risque d’administration par inadvertance d’un médicament destiné à l’injection intraveineuse dans le site. Vous voudrez également être vigilant en cas d’analgésie et de complications inadéquates.

Complications

La reconnaissance et le traitement rapides des complications liées à l’anesthésie neuraxiale sont essentiels pour prévenir les résultats mortels.

Analgésie insuffisante. Si un patient qui a reçu un anesthésique rachidien commence à se plaindre d’une aggravation de la douleur, une analgésie parentérale ou orale peut être nécessaire. Si un cathéter épidural est présent, évaluez le cathéter, le site d’insertion et le niveau de bloc dermatomique. Si une perfusion n’a pas été commencée, initiez-la pour traiter la douleur selon l’ordre du fournisseur d’anesthésie. Pour les perfusions déjà en cours d’exécution, le fournisseur peut augmenter le débit de perfusion. Expliquez aux patients souffrant d’analgésie épidurale contrôlée par le patient (AEPC) comment utiliser l’option bolus pour contrôler la douleur. Tous les changements apportés à la perfusion doivent être guidés par un ordre clairement écrit du fournisseur d’anesthésie. Les médicaments les plus couramment utilisés pour PCEA sont la bupivacaïne 0,625% -0,25% et la ropivacaïne 0,625% -0.25% (l’un ou l’autre médicament peut également être administré avec du fentanyl, de la morphine ou de l’hydromorphone). Les deux sont généralement administrés à un débit de perfusion basal de 4 à 10 mL / heure et à une dose en bolus de 3 à 6 mL. L’intervalle de verrouillage est généralement de 10 à 15 minutes, la dose horaire maximale étant de 22 à 34 mL.

Si le patient continue de se plaindre d’une analgésie inadéquate même après l’augmentation du débit de perfusion, revérifiez le système de perfusion et la tubulure et assurez-vous que le cathéter n’a pas migré (la distance du cathéter par rapport au site d’insertion doit être marquée lors de l’insertion) ou n’a pas été délogé. Suivez les ordres du fournisseur pour la douleur percée, le dosage du bolus et les réglages de la pompe à perfusion liés à un niveau d’analgésie inadéquat ou absent. Informez le fournisseur d’anesthésie si le patient ne ressent aucune amélioration de la douleur.

Hypotension et bradycardie. L’anesthésie neuraxiale peut provoquer une diminution variable de la TA qui s’accompagne souvent d’une diminution de l’HR. Gardez à l’esprit que l’hypotension peut être définie en paramètres absolus (par exemple, la pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou la pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg) et en termes relatifs (par exemple, une diminution de la pression artérielle systolique supérieure à 20% de la valeur initiale du patient).

Une diminution de la TA avec des signes d’hypoperfusion, tels que des changements d’état mental, nécessite un traitement rapide. Placez le patient en décubitus dorsal. Si le patient a une fonction cardiaque et rénale adéquate, le fournisseur peut commander un bolus liquide. Les patients qui ne répondent pas à ces traitements initiaux auront besoin d’un vasopresseur ou d’agents inotropes, tels que l’éphédrine, la phényléphrine ou l’épinéphrine. Traiter la bradycardie (HR inférieure à 60 battements par minute) comme prescrit avec du glycopyrrolate ou de l’éphédrine si légèrement symptomatique, ou de l’atropine si sévère.

Dépression respiratoire. L’anesthésie neuraxiale peut affecter le diaphragme et les muscles accessoires de la respiration, entraînant un réflexe de toux altéré qui diminue la capacité du patient à dégager les sécrétions. Cet effet est plus perceptible chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire préexistante.

Les opioïdes (en particulier la morphine) administrés dans l’espace sous-arachnoïdien ou épidural ont une durée d’action allant jusqu’à 24 heures. Au cours de cette période, tout opioïde parentéral ou oral supplémentaire peut amplifier les effets secondaires. Surveiller les signes de dépression respiratoire tels que la bradypnée (moins de huit respirations par minute), la désaturation (oxymétrie de pouls inférieure à 90% sur l’air ambiant), les grognements ou l’obstruction des voies respiratoires. En cas de dépression respiratoire, arrêtez toute perfusion analgésique et administrez de l’oxygène via un masque facial à un minimum de 6 L / minute. Élevez la tête du lit à 45 degrés ou plus, informez le fournisseur d’anesthésie et envisagez d’administrer de la naloxone par commande du fournisseur.

Nausées et vomissements. Les nausées et les vomissements secondaires à l’anesthésie neuraxiale peuvent être attribués à une hypotension, à des opioïdes neuraxiaux ou à une hyperpéristalsie gastro-intestinale. Traiter agressivement l’hypotension prévient fréquemment les nausées et les vomissements. Pour les symptômes non liés à l’hypotension, administrer des antiémétiques selon l’ordre du fournisseur. De petites doses d’anticholinergiques, telles que l’atropine ou le glycopyrrolate, peuvent également être commandées.

Rétention urinaire. Le bloc anesthésique des racines nerveuses lombaires et sacrées entraîne une perte temporaire de la fonction vésicale et un réflexe de vide inhibé. Si un cathéter urinaire n’est pas présent, évaluez la distension de la vessie du patient jusqu’à ce qu’il soit capable de se vider. L’incidence de la rétention urinaire a été rapportée aussi faible que 5% et aussi élevée que 70%; cependant, la rétention urinaire peut être influencée par des facteurs autres que l’anesthésie neuraxiale, y compris la chirurgie urologique et si des opioïdes intraveineux ont été utilisés pendant la chirurgie.

Prurit. L’incidence du prurit lié à l’administration d’opioïdes par voie vertébrale ou épidurale varie de 69% à 83%. Les antagonistes des opioïdes (tels que la naloxone) ou les agonistes-antagonistes mixtes des opioïdes (tels que la nalbuphine) peuvent traiter efficacement le prurit induit par les opioïdes. La diphenhydramine peut également être efficace.

Céphalée de ponction postdurale (PDPH). Le PDPH est un mal de tête de position causé par une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) par une ponction durale. Une PDPH est la plus fréquente après un « robinet humide » dans lequel le fournisseur d’anesthésie perfore par inadvertance la dure-mère avec l’aiguille Tuohy. Une méta-analyse récente de Choi et de ses collègues a montré que bien que le risque de ponction durale à partir d’une aiguille Tuohy ne soit que d’environ 1,5%, il existe plus de 50% de chances que les patients développent une PDPH à partir de cette ponction. Le mal de tête constant et lancinant est généralement situé dans les régions frontales ou occipitales. Les symptômes caractéristiques comprennent un mal de tête qui s’aggrave en position assise ou debout mais s’améliore en décubitus dorsal, une raideur de la nuque, des changements visuels, une perte auditive subjective, des nausées et des vertiges.

Informez le fournisseur d’anesthésie si vous suspectez une PHD. Encouragez le repos au lit du patient en décubitus dorsal, l’hydratation buccale et une consommation accrue de caféine. Administrer des analgésiques oraux tels que l’acétaminophène, le butalbital ou la caféine selon les besoins et des antiémétiques selon les besoins. Pour la PDPH débilitante qui ne répond pas au traitement conservateur, le fournisseur d’anesthésie peut placer un patch sanguin épidural (injection d’une petite quantité de sang autologue dans l’espace épidural ou rachidien d’un patient pour arrêter une fuite de LCR) après le consentement du patient.

Bloc régional élevé / anesthésie rachidienne totale. Une anesthésie rachidienne totale ou à bloc élevé peut survenir lorsque de fortes doses d’anesthésique local sont injectées via un cathéter placé par erreur dans l’espace intrathécal ou migre après la mise en place. Les symptômes de bloc élevé apparaissent rapidement (généralement moins de 60 secondes) et comprennent des nausées, une dyspnée, une hypotension, une bradycardie, une faiblesse et un engourdissement des membres supérieurs. Une colonne vertébrale totale présente une perte de conscience, une apnée et une hypotension profonde. Informez immédiatement l’équipe d’anesthésie et préparez-vous à d’éventuelles interventions avancées de soutien à la vie cardiaque (LCA). L’incidence d’un bloc régional élevé ou d’une anesthésie rachidienne totale est d’environ 0,02%.

Toxicité systémique. De grands volumes d’anesthésie locale peuvent être injectés par erreur dans un vaisseau sanguin pendant le placement épidural, ce qui fait que le taux sérique anesthésique dépasse un seuil toxique et entraîne une toxicité systémique de l’anesthésie locale (DERNIER). LE dernier, rare (moins de 0,2%), affecte les systèmes neurologique et cardiovasculaire et peut être fatal si le traitement est retardé. Les premiers symptômes comprennent des acouphènes et un goût métallique dans la bouche. Les signes de toxicité peuvent rapidement évoluer vers des convulsions, une perte de conscience, une hypotension, une arythmie et un collapsus circulatoire. Informez l’équipe d’anesthésie et préparez-vous à d’éventuelles interventions du LCA. La thérapie par émulsion lipidique, administrée par le fournisseur d’anesthésie, est également indiquée pour la DERNIÈRE. Familiarisez-vous avec où et comment obtenir des émulsions lipidiques car une administration rapide est essentielle pour réduire le risque d’arrêt cardiaque.

Hématome épidural et rachidien. Les hématomes épiduraux et rachidiens sont parmi les complications d’anesthésie neuraxiale les plus rares (l’incidence varie de 1 sur 150 000 à 1 sur 220 000). Les patients atteints d’un hématome se plaignent généralement de douleurs dorsales soudaines et aiguës (du site d’insertion) qui irradient vers la jambe. Une faiblesse généralisée ainsi qu’un dysfonctionnement de la vessie et de l’intestin peuvent également indiquer un hématome. Parce qu’un diagnostic définitif ne peut être atteint qu’avec l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie, vous devriez avoir un degré élevé de suspicion lorsque les patients se plaignent soudainement de ces symptômes et alertent immédiatement l’équipe d’anesthésie. Les hématomes seront évacués chirurgicalement.

Anesthésie neuraxiale et traitement antithrombotique

Certains patients chirurgicaux suivent un traitement antithrombotique (par exemple, la warfarine, le clopidogrel et l’aspirine) pour traiter des affections telles que la thromboembolie veineuse ou la fibrillation auriculaire ou, dans le cas de ceux qui ont des stents cardiaques et / ou des valves cardiaques mécaniques, à titre préventif. La décision de procéder à une anesthésie neuraxiale pour la chirurgie chez les patients recevant un traitement antithrombotique est basée sur une évaluation des risques de saignement et de thrombose lorsque le traitement est interrompu. L’absence d’arrêt des médicaments antithrombotiques avant l’administration d’une anesthésie neuraxiale prédispose ces patients au risque d’hématome rachidien ou épidural.

Demandez aux patients chirurgicaux d’arrêter de prendre des médicaments antithrombotiques avant le jour de la chirurgie. (Le délai d’arrêt dépend du médicament.) Après la chirurgie, surveillez les patients pour détecter les signes d’un hématome rachidien ou épidural et assurez-vous qu’ils reprennent les médicaments antithrombotiques selon les commandes du fournisseur. Certains patients nécessiteront un traitement de pont postopératoire (par exemple, de l’héparine de bas poids moléculaire ou de l’héparine non fractionnée). L’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine a élaboré des lignes directrices pour savoir quand retirer les cathéters neuraxiaux et quand relancer les médicaments antithrombotiques pour réduire le risque de saignement. L’Université de Washington a une excellente référence qui peut être trouvée en ligne à bit.ly/3bwqBin .

Assurer de bons résultats

Des soins infirmiers et une gestion appropriés aident à assurer de bons résultats pour les patients qui reçoivent une anesthésie neuraxiale. L’identification et la communication rapides des complications et des événements indésirables associées à une intervention rapide peuvent atténuer les dommages et, en fin de compte, prévenir les blessures permanentes.

* Le nom est fictif.

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