guarda gli Ultimi articoli

Sommario

malattia di Madelung, noto anche come benigni lipomatosi simmetrica o Launois-Bensaude sindrome è stata descritta la prima volta da Sir Benjamin Brodie nel 1846 da una serie di pazienti che aveva incontrato la caratterizzazione adiposo tumori depositati preferenzialmente sul collo . È un disturbo del metabolismo dei grassi con deposizione di lipomi multipli, simmetrici e indolori non incapsulati. A seconda del tipo di malattia di Madelung, la deposizione di tessuto adiposo può essere vista nel collo, negli arti superiori, nel tronco e nell’area dell’anca. Circa il 90% dei casi descritti in letteratura sono stati associati all’alcolismo cronico e all’uso di tabacco e in una popolazione di discendenza europea/mediterranea, segnalando fino a 1 caso su 25.000 in Italia per avere la condizione . Rari casi sono stati segnalati anche in indiani e un caso in un maschio afroamericano . Presentiamo un caso di un maschio ispanico di 48 anni di origini messicane senza una storia significativa di alcolismo che si è presentato al nostro dipartimento di emergenza con denuncia principale di progressiva debolezza muscolare prossimale negli arti superiori e inferiori con conseguente incapacità di camminare o prendersi cura delle attività quotidiane.

Background

La malattia di Madelung fu descritta per la prima volta nel 1846 da Sir Benjamin Brodie come tumori adiposi, nel suo libro “Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery” . Madelung in seguito riportato 33 casi nel 1888 e Launois e Bensaude pubblicato 65 casi nel 1898 . È un disturbo del metabolismo dei grassi con deposizione anormale di lipomi multipli, non incapsulati e indolori che possono essere visti simmetricamente nel collo, (collo di bufalo), arti superiori, schiena e torace (aspetto pseudo atletico) e area dell’anca. La posizione dei lipomi è ciò che classifica la condizione in 3 tipi. La fisiopatologia esatta per questa circostanza ancora è considerata sconosciuta, ma gli articoli hanno suggerito un difetto nella mobilizzazione adrenergica-stimolata del lipido e un’incorporazione dipendente aumentata di FFA di LPL per essere responsabile dell’accumulazione anormale di grasso . Questa crescita anormale dei lipomi conduce alla deturpazione anatomica e può compromettere le strutture adiacenti come trachea, linfatica e vascolare, causando ulteriori complicazioni che richiedono la rimozione chirurgica . Inoltre, questa condizione è stata vista associata ad apnea ostruttiva del sonno (apnea), ginecomastia e rapporti che hanno associato questa malattia con miopatia e debolezza muscolare degli arti inferiori . È importante differenziare i pazienti affetti da questa condizione dall’obesità a causa delle potenziali differenze nei regimi di trattamento disponibili . Per quanto riguarda una componente genetica, la malattia di Madelung è stata segnalata per mostrare alcuni modelli di ereditarietà mitocondriale, sebbene i casi segnalati nei non alcolisti abbiano anche suggerito un modello di ereditarietà autosomica recessiva . L’esito a lungo termine non è favorevole per i pazienti affetti da questa condizione, con molti pazienti che diventano bedbound come debilitazione progredisce . La stragrande maggioranza dei casi in letteratura ha associato la malattia di Madelung a pazienti di origine europea e con una storia di alcolismo cronico . A nostra conoscenza, fino ad oggi non ci sono state segnalazioni su pazienti di origine ispanica/messicana

Presentazione del caso

Presentiamo un maschio messicano-americano di 48 anni che è arrivato al nostro dipartimento di emergenza secondario ad un peggioramento acuto della debolezza muscolare generalizzata cronica e progressiva. La sua storia medica passata era significativa per i lipomi multipli situati nella parte posteriore, collo posteriore e anteriore, area deltoide e torace che erano stati presenti per diversi anni ed erano state progressivamente aumentando di dimensioni. La debolezza muscolare prossimale è stata notata 6 anni prima del ricovero in cui il paziente ha attribuito la sua debolezza e alcuni mal di schiena a un precedente infortunio alla schiena. Ha poi iniziato ad avere più cadute che è aumentato in frequenza nel corso degli anni successivi, descritto come le sue gambe “dando fuori” su di lui. Nell’ultimo anno ha iniziato ad aver bisogno dell’uso di un deambulatore per l’deambulazione, ma potrebbe ancora riuscire a svolgere le sue attività quotidiane. Ha anche descritto che negli ultimi 6 anni; avrebbe avuto episodi di non essere in grado di alzarsi dal letto per circa 3-5 giorni a causa della debolezza, ma si sarebbe gradualmente risolto ed era in grado di tollerare l’attività con il passare del tempo. Nel corso della settimana prima dell’ammissione alla DE, il paziente ha iniziato a notare che le sue estremità inferiori stavano progressivamente diventando più deboli, seguite dai muscoli prossimali delle sue estremità superiori. In quel momento il paziente non era in grado di stare in piedi dalla posizione seduta né aveva gli arti superiori elevati al di sopra del livello della spalla. Con questa debolezza si lamentava anche di intorpidimento occasionale e formicolio agli arti superiori e inferiori e dolori articolari occasionali. Paziente e famiglia non lo descrivevano come un ex bevitore di alcol pesante. Ha riferito di aver bevuto circa 1 birra ogni mese e di aver smesso diversi anni prima della presentazione dei sintomi. Ha negato l’uso corrente o precedente di tabacco o droghe illecite e lavorava come tecnico del servizio di climatizzazione, ma negli ultimi 5 anni era stato disabilitato a causa del suo attuale stato di malattia. Il paziente era parzialmente dipendente dalle attività della vita quotidiana (ADLs) negli ultimi 9 giorni prima dell’ammissione alla DE, dipendente dalle attività della vita quotidiana indipendente (AIDLs). La sua storia familiare era significativa per un padre con DM di tipo II e madre e fratello con una storia simile di lipomi multipli di grandi dimensioni con distribuzione simile al paziente, che era stato rimosso chirurgicamente

Indagini

All’esame fisico il paziente aveva diversi lipomi di grandi dimensioni non teneri nel petto, nella schiena, nel collo posteriore e anteriore e nella regione deltoide bilaterale (Figure 1A e 1B). All’esame neurologico mentre il paziente era in posizione supina, aveva una forza adeguata nelle braccia e non mostrava affaticamento muscolare con ripetuti test deltoidi. I riflessi del bicipite erano assenti e diminuiti in brachioradialis e tricipiti bilateralmente. Egli non ha collaborato adeguatamente nelle gambe, e Hoover segno sembrava essere presente bilateralmente. Il riflesso della caviglia era assente e i riflessi rotulei diminuivano in entrambi gli arti inferiori. I segni di Babinski e Hoffman erano assenti bilateralmente. Il resto dell’esame fisico non è stato revealing. CBC e BMP non erano significativi, LFTs ha rivelato ALT di 127 e AST di 111, CK totale di 565 con un CRP di 4.070, LDH di 705 e Aldolasi di 16.3, TFTs erano entro i limiti normali, il pannello lipidico era significativo per HDL di 21 e livelli di trigliceridi di 277. Pazienti La vitamina D 25-H era 12,3 e un acido urico di 10,2. Il lattato sierico è stato di 68,4 mg / dL, il piruvato sierico di 0,3 mg / dL con un elevato rapporto tra lattato e piruvato di 228:1. Altri studi reumatologici e di coagulazione sono risultati negativi. La risonanza magnetica o la colonna lombare hanno mostrato evidenza di malattia degenerativa della colonna vertebrale con moderato restringimento neurale foraminale bilaterale a L5-S1. Successivi studi di imaging hanno incluso la risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica senza risultati, così come la risonanza magnetica della colonna cervicale, che ha mostrato un moderato restringimento neurale foraminale bilaterale a C5-C6. Tutte le risonanze magnetiche del midollo spinale hanno mostrato lipomi non incapsulati all’interno di ciascuna delle regioni esaminate (Figura 1B). La TC della testa era benigna e l’ecografia del collo confermava l’esistenza di un grande lipoma sul collo anteriore. La biopsia del lipoma ha rivelato grasso benigno. Una biopsia muscolare non può essere eseguita in ospedale a causa della mancanza di personale disponibile per eseguire la procedura.

Figura 1. All’esame fisico il paziente aveva diversi lipomi grandi non teneri nel petto, nella schiena, nel collo posteriore e anteriore e nella regione deltoide bilaterale.

Sono stati consultati i servizi di neurologia e reumatologia. La neurologia ha considerato una sindrome atipica di Guillain-Barre come diagnosi differenziale e ha escluso altre condizioni neurologiche dopo esami fisici e risultati di laboratorio. Il servizio di reumatologia ha escluso una condizione reumatologica con un pannello reumatologico negativo. Sebbene il paziente abbia fatto una biopsia del lipoma, la biopsia muscolare per testare l’epilessia del mioclono e il gene delle fibre rosse irregolari (MERRF) non è stata possibile a causa della mancanza di disponibilità del servizio. Al paziente è stata diagnosticata clinicamente la malattia di Madelung di tipo I a causa dell’accumulo di grasso intorno al collo/nuca, alle spalle, alle braccia e alla parte superiore della schiena. La sua debolezza muscolare iniziale ha migliorato leggermente, anche se è rimasto con la necessità di assistenza nei bisogni di base. Il paziente è stato dimesso per un follow-up chirurgico per discutere la possibilità di rimozione chirurgica dei lipomi e per cercare di ottenere una biopsia muscolare come ambulatoriale. È stato anche indirizzato per terapia fisica e occupazionale. A causa del paziente non finanziato, l’assistente sociale è stato contattato.

Diagnosi differenziale

Il processo di pensiero iniziale per i pazienti la debolezza generalizzata e la perdita muscolare degli arti inferiori erano neurologici, come la miastenia grave, la sindrome di Guillain barre, gli incidenti cerebrovascolari, la malattia del midollo spinale, le miopatie e le distrofie muscolari, tutte escluse sulla base di consulenti, laboratori e immagini. Non è stata considerata la possibilità di una relazione tra l’aumento dell’adiposità nella parte superiore del corpo con le manifestazioni neurologiche. Dopo aver discusso con il medico di base del paziente e il medico di ammissione, avevano classificato il paziente come obeso senza alcuna rilevanza data alla distribuzione simmetrica dei lipomi degli arti superiori, del collo e del tronco.

Trattamento

Non esiste un trattamento definitivo per la malattia di Madelung. Ci sono raccomandazioni proposte come l’astinenza da alcol negli alcolisti, la terapia decongestionante linfatica (LDT) e la chirurgia . Altre considerazioni includono agonisti adrenergici B2, fibrati, ormone della crescita, cambiamenti dello stile di vita e iniezioni SAT locali, sebbene nessuno di essi offra un trattamento definitivo. C’è stata una considerazione di una dieta a base vegetale che ha mostrato qualche miglioramento, anche se non sono stati fatti studi su questo proposito. La rimozione chirurgica dei lipomi è considerata la migliore opzione di trattamento . Per questo paziente abbiamo preso in considerazione la consultazione chirurgica.

Discussione

La malattia di Madelung è una rara malattia del metabolismo dei grassi e dell’accumulo di lipomi non incapsulati indolori e simmetrici nella parte superiore del corpo. Questa condizione è molto rara e si osserva principalmente in pazienti di discendenza europea / mediterranea con un tasso di incidenza stimato di 1 su 25.000 nella popolazione italiana e colpisce i maschi fino a 30 volte più frequentemente rispetto alle femmine La maggior parte dei casi riportati sono stati su pazienti di discendenza mediterranea e maschi alcolizzati. L’esatta fisiopatologia di questa condizione è ancora sconosciuta, ma studi in vitro hanno evidenziato una lipolisi tissutale difettosa e l’accumulo di trigliceridi adiposi in eccesso è dovuto al ridotto rilascio di acidi grassi, una lipogenesi anormale indotta dalla catecolamina e alla deposizione di tessuto adiposo bruno . Tre tipi di questa condizione sono stati descritti in letteratura . Tipo 1 presenta con tumore come lipomi nella testa / collo e schiena con un caratteristico cuscinetto dorsocervicale (gobba di bufalo). Le complicanze osservate con il tipo 1 sono la compressione tracheale ed esofagea e il rischio di sindrome della vena cava superiore che può essere presente nel 15-20% dei pazienti e un caso ha riportato un paziente che presenta una grave dispnea respiratoria che ha richiesto l’uso di una tracheostomia a causa della compressione del tessuto adiposo sulla regione laringotracheale. Inoltre, i pazienti con tipo I e Tipo II devono essere valutati per l’apnea notturna a causa della distribuzione dei lipomi . Tipo II presenta con accumulo di grasso nel cingolo scapolare, braccia, torace, schiena, addome e glutei superiori. Il tipo III può essere visto principalmente nelle donne ed è considerato il tipo più raro che si presenta con accumulo di grasso sulle aree dell’anca e della coscia . Diverse condizioni associate sono stati osservati in pazienti che si presentano con malattia di Madelung, anche se non patognomonici, sono delle alterazioni metaboliche quali intolleranza al glucosio, aumento della secrezione di insulina, iperuricemia, acidosi tubulare renale, alterazioni degli enzimi epatici, che possono essere attribuite all’alcolismo e anormale funzione della tiroide, surrenali, ipofisi e ghiandole. Nel nostro paziente, ha avuto iperuricemia e aumenti degli enzimi epatici, che nel suo caso non è stato attribuito all’alcolismo sottostante. I rapporti hanno anche associato la polineuropatia associata alla malattia di Madelung, che alla fine può essere la causa principale di grave disabilità . Un rapporto di caso ha menzionato un paziente la cui debolezza muscolare è progredita nel tempo 7 anni dopo l’insorgenza dei sintomi e alla fine è diventato costretto a letto e dipendente da altri per le attività della vita quotidiana . I rapporti hanno anche associato la morte improvvisa secondaria a neuropatie periferiche sensoriali e autonomiche assonali lentamente progressive dopo lo sviluppo della malattia di Madelung, che porta a compromissione della funzione autonomica . Possibili cause di miopatia includono miopatia alcolica e miopatia mitocondriale, quest’ultima supportata da un elevato rapporto tra lattato e piruvato, come descritto in un caso clinico . La malattia di Madelung è stata suggerita per essere dell’eredità mitocondriale una volta veduta nei casi familiari. Il paziente presentato in questo caso ha anche suggerito l’ereditarietà mitocondriale, con la madre e i fratelli con caratteristiche di Madelung. Uno studio ha trovato più eliminazioni del DNA mitocondriale e mutazione dell’epilessia del mioclono e fibre rosse irregolari (MERRF) tRNA (Lys) A>G (83344) mutazione . La diagnosi è clinica, anche se l’imaging, gli specialisti e la biopsia dovrebbero essere giustificati per escludere altre condizioni e il trattamento per la malattia di Madelung è principalmente chirurgico . Il tasso complessivo di recidiva dopo l’intervento chirurgico è di circa il 63%, la chirurgia aperta si traduce in un tasso di recidiva del 51% rispetto a un tasso di recidiva del 95% con la liposuzione . Approcci non chirurgici l’astinenza da alcol in quelli con storia di alcolismo, terapia di drenaggio linfatico e una dieta priva di animali, nonché altre modalità di trattamento considerate sono agonisti B2-adrenergici, fibrati e terapia dell’ormone della crescita.

1. Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery (1846) London, Longman.
2. Adamo C, Vescio G, Battaglia M, Gallelli G, Musella S (2001) Malattia di Madelung: case report e discussione delle opzioni di trattamento. Ann Plast Surg 46: 43-45.
3. Enzi G, Angelini C, Negrin P, Armani M, Pierobon S, et al. (1985) Neuropatia sensoriale, motoria e autonomica in pazienti con lipomatosi simmetrica multipla. Medicina (Baltimora) 64: 388-393.
4. Suresh Chandran CJ, Godge YR, Oak PJ, Ravat SH (2009) Malattia di Madelung con miopatia. Ann indiano Acad Neurol 12: 131-132.
5. Sarhill N, Kumar A, Cook L, Tahir A, Barakat K (2006) Malattia di Madelung in un paziente afroamericano. Medico ospedaliero pp: 35-38.
6. Madelung O (1888) Uber den Fetthals. Langenbecks Archiv Klin Chirurg 37: 106.
7. Lanois P, FFB (1898) L’adenolipomatose symmetrique. Toro Soc med Hop Parigi 1: 289.
8. Enzi G, Favaretto L, Martini S, Fellin R, Baritussio A, et al. (1983) Anomalie metaboliche nella lipomatosi simmetrica multipla: elevata attività lipoproteica lipasi nel tessuto adiposo con iperalfalipoproteinemia. J Lipid Res 24: 566-574
9. Herbst KL (2012) Disturbi adiposi rari (RAD) mascherati da obesità. Acta Pharmacol Sin 33: 155-172.
10. Laure B, Sury F, Tayeb T, Corre P, Goga D (2011) Sindrome di Launois-Bensaude che coinvolge le orbite. J Craniomaxillofac Surg 39: 21-23.
11. Berkoviv SF, Andermann F, Shoubridge EA, Carpenter S, Robitaiile Y, et al. (1991) Disfunzione mitocondriale nella lipomatosi simmetrica multipla. Ann Neurol 29: 566-569.
12. Chalk CH, Mills KR, Jacobs JM, Donaghy M (1990) Lipomatosi simmetrica multipla familiare con neuropatia periferica. Neurologia 40: 1246-1250.
13. Enzi G, Biondetti PR, Fiore D, Mazzoleni F (1982) Tomografia computerizzata di masse grasse profonde in lipomatosi simmetrica multipla. Radiologia 144: 121-124.
14. Adamo C, Vescio G, Battaglia M, Gallelli G, Musella S (2001) Malattia di Madelung: case report e discussione delle opzioni di trattamento. Ann Plast Surg 46: 43-45. .
15. Ross M, Goodman MM (1992) Lipomatosi simmetrica multipla (sindrome di Launois-Bensaude). Int J Dermatol 31: 80-82.
16. Harsch IA, Michaeli P, Hahn EG, Ficker JH, Konturek PC (2003) Sindrome di Launois-Bensaude in una femmina con diabete di tipo 2. Med Sci Monit 9: CS5-8. .
17. Borriello M, Lucidi A, Carbone A, Iannone V, Ferrandina G (2012) Trasformazione maligna della malattia di Madelung in un paziente con una diagnosi casuale di cancro al seno: un caso clinico. Diagn Pathol 7: 116.
18. Chong PS, Vucic S, Hedley-Whyte ET, Dreyer M, Cros D (2003) Lipomatosi simmetrica multipla (malattia di Madelung) causata dalla mutazione MERRF (A8344G): un rapporto di due casi e revisione della letteratura. J Clin Neuromuscul Dis 5: 1-7.
19. Perera U, Kennedy BA, Hegele RA (2018) Lipomatosi simmetrica multipla (malattia di Madelung) in una grande famiglia canadese con la variante mitocondriale MTTK c.8344A > G. J Investig Med caso ad alto impatto Rep 6: 2324709618802867.