A krónikus vesebetegség fontos szövődményei

folyamatos orvosi oktatás
cikk

a krónikus vesebetegség fontos szövődményei

I Van der WaltI; C R SwanepoelII; B MahalaIII; A M MeyersIV

Levelezés

absztrakt

a krónikus vesebetegség (CKD) szövődményei a dyslipidaemia hyperkalaemia, a metabolikus acidózis, az anaemia, valamint a csont-és ásványianyag-rendellenességek. A Dyslipidaemia kis sűrűségű lipoproteinszint-csökkentő szerekkel kezelhető. A sztatinok hatástalanok a CKD 4.és 5. szakaszában, de a betegség előrehaladásának megelőzésére szolgálnak a korábbi szakaszokban. A közelmúltban kimutatták, hogy a krónikus acidózis kockázati tényező a CKD veseműködési zavarának progressziójában. Ezért a kezelés kötelező. Gyakorlatilag ez kell állnia 1-2 púpozott teáskanál nátrium – hidrogén-karbonát 2-3-szor naponta, ami egy olcsó és biztonságos kezelés, amely nem növeli a vérnyomást, annak ellenére, hogy a megnövekedett nátrium-szint. A hemoglobin célszintje a nemzetközi irányelvek szerint 10 g/dL és 12 g/dL között van. A szérum foszfátszint emelkedik a CKD 4. stádiumában, és különösen az 5.stádiumában, amely coronaria carotis és más vascularis meszesedéssel jár, és ischaemiás szívbetegséghez, myocardialis infarctushoz és stroke-hoz vezethet. Az emelkedett mellékpajzsmirigy-hormonszint (másodlagos hyperparathyreosis) szintén a szív-és érrendszeri betegségek egyik fő kockázati tényezője, és a magas vérnyomás növekedésével és a krónikus vesebetegséggel összefüggő anaemia kezelésével szembeni rezisztenciával jár.

Dyslipidaemia

a krónikus vesebetegség (CKD) a lipoprotein szerkezetének és funkciójának megváltozásával jár, beleértve:

• csökkent nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin
• megnövekedett közepes sűrűségű lipoprotein
• megnövekedett proaterogén lipid részecskék.

a dyslipidaemia kontroll Szignifikanciája

• a dyslipidaemia sikeres kezeléséről ismert, hogy csökkenti a szív-és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatát, és késlelteti a veseműködés romlását is.
• mivel a sztatinokról kimutatták, hogy csökkentik a vizelet fehérje vagy albumin kiválasztását, proteinuriával járó CKD esetén ajánlott.
• a sztatin 3-5.fázisú CKD alkalmazásával kapcsolatos megjegyzések az 1. táblázatban találhatók.
• sztatinok és fibrátok egyidejű alkalmazása növeli a rhabdomyolysis kockázatát.

alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin célpontja

• a vesebetegség eredményeinek minőségi kezdeményezése (KDOQI) irányelvei a következőket javasolják a diszlipidémia kezelésére CKD-ben: alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) esetén < 3.5 mmol/L, az első lépés az életmód módosítása; LDL-C >3, 5 mmol/L esetén az életmód módosítása mellett a gyógyszeres kezelést is meg kell fontolni, beleértve a diétaterápiát, a testsúlykontrollt és a testmozgást.
• alapvető fontosságú, hogy az LDL-C-t <1, 8 mmol/l-re csökkentsék.

KDOQI irányelvek a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek koleszterinszintjének csökkentésére(2013):

• a >50 éves betegeknek sztatint kell kapniuk.
• a 18-49 éves betegeknek sztatint kell kapniuk, ha újabb komorbiditás áll fenn.
• a veseátültetett betegeknek sztatint kell kapniuk.

hyperkalaemia és metabolikus acidosis kezelése

Hyperkalaemia

• a krónikus vesebetegség stádiumának előrehaladtával acidosis és hyperkalaemia figyelhető meg. A Hyperkalaemia meghatározása szerint a >5, 5 mmol/l szérum káliumszint.a >7 mmol/l hiperkalémia potenciálisan szívmegállást okozhat; ezeket az eseteket vészhelyzetként kell kezelni.
• ha súlyos hyperkalaemiát észlelnek, a csökkent vesefunkció hiánya ellenére, mérlegelni kell a pseudohyperkalaemiát, a vérminta hemolíziséből eredő műtárgyat.
• a Hyperkalaemia az aritmiák kockázati tényezője. Súlyos hyperkalaemia esetén a sürgősségi szinteket EKG-eltérésekkel kell igazolni, mint például a T-hullámok sátorozása, a PQ-idők megnyúlása, majd a P-hullám eltűnése és a QRS komplex kiszélesedése. Az életveszélyes EKG-eredményeket, bradycardiát és hypotoniát mutató betegeket azonnal kezelni kell, ezt követően nephrológussal történő kezelést kell végezni.
• a kábítószer-indukált hiperkalémiát a CKD-ben leginkább a renin-angiotenzin-aldoszteron gátlók, például ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók (ARB-k) és spironolakton vagy a káliumtartalmú élelmiszerek túlzott bevitele okozza. Egyéb okok közé tartozik a beadás a blokklánc-blokkolók, digoxin, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), trimetoprim vagy pentamidin.
• a diabéteszes nephropathia által okozott krónikus vesebetegség hyporeninaemiás hypoaldosteronismussal járhat, amely a viszonylag jól megőrzött vesefunkció ellenére hyperkalaemiát okozhat. Ezt IV típusú renális tubuláris acidózisnak nevezik.

sürgősségi ellátás

• az első lépés a szívizom stabilizálása. A kalcium-glükonát intravénás beadása nem változtatja meg a plazma káliumot, de átmenetileg javítja az EKG-t. A 20 mL-es kalcium-glükonát intravénás beadása 1 perc alatt megismételhető, ha az EKG 3-5 percen belül nem javul.
• a második lépés a kálium eltolása az extracellulárisból az intracelluláris rekeszbe, hogy megpróbálja gyorsan csökkenteni a szérum káliumszintjét. Ezt három különböző módon lehet elvégezni:
• intravénás inzulin glükózzal kombinálva. Adjon be 10 e rövid hatású inzulint 50 mL 50%-os dextrózzal kombinálva bolus formában, majd 5% – os dextróz intravénás infúzióval a hypoglykaemia megelőzése érdekében.
• 6-agonista. Adjon be 20 mg szalbutamolt, egy 2-agonistát 10 perc alatt belégzéssel, a hatás kezdete körülbelül 30 perc. (Erre általában nincs szükség.)
• nátrium-hidrogén-karbonát CKD-s betegeknél, akik még nem részesülnek dialízisben. A bikarbonát beadása csökkentheti a szérum káliumszintet azáltal, hogy fokozza a vese káliumkiválasztását. A hatás nagyon lassú, és nem alkalmazható akut helyzetben, kivéve, ha a betegnek súlyos metabolikus acidózisa van, amely bikarbonát kezelést igényel.
• a korábbi ideiglenes intézkedések elvégzése után további beavatkozásokat hajtanak végre a kálium eltávolítására a szervezetből.
• a kacsdiuretikumok csak megfelelő vesefunkciójú betegeknél sikeresek.
• a gyanta hőcserélő nátrium-polisztirol-szulfonát (Kexelát) eltávolítja kálium a vérből a bélbe cserébe azonos mennyiségű nátrium. Lassú hatású, és a plazma káliumszintje csak 1-2 órán belül kezd csökkenni. Meg lehet adni orálisan vagy retenciós beöntésként. A megadott mennyiség 30 g-tól 60 g-ig terjed. Ez megismételhető, de székrekedést okoz.
• a hemodialízis az előrehaladott krónikus vesebetegségben és súlyos hyperkalaemiában szenvedő betegek számára választott kezelés.

megelőzés

• étrendi tanácsadás kálium restrikció.
• kerülje azokat a gyógyszereket, amelyek zavarják a kálium vese kiválasztását, pl. kálium-megtakarító diuretikumok, NSAID-ok, ACE-gátlók, ARB-k.
• kerülje azokat a gyógyszereket, amelyek zavarják a káliumeltolódást az intracellulárisból az extracelluláris rekeszekbe, pl.
• kiválasztott, megfelelő maradék vesefunkciójú betegeknél hurok diuretikummal történő kezelés alkalmazható a vizelettel történő kálium-kiválasztás serkentésére.

metabolikus acidózis

a metabolikus acidózist a következők jellemzik:

• alacsony artériás vér pH (acidaemia) (<7.35)
• csökkent szérum HCO3-koncentráció
• csökkent pCO2 (légzési kompenzáció miatt).

szisztémás hatások

a metabolikus acidózis a szövetekben és szervekben számos változáshoz vezethet, pl.:

• cardiovascularis elváltozások, mint például tachycardia, bradycardia, hypotonia és szívelégtelenség
• életveszélyes hyperkalaemia
• hányinger, hányás és hasi fájdalom
• zavartság, a központi idegrendszer depressziójával.

a kapcsolódó tünetek és jelek a pH csökkenésének sebességétől és nagyságától, valamint az alapul szolgáló patológiától függenek.

uraemiás acidosis

a metabolikus acidózis veseelégtelenségben fordul elő, mivel csökkent a H+ kiválasztódási képessége vagy nem képes ammóniát termelni.

a CKD korai szakaszában (GFR < 40 mL/perc) nyilvánvalóvá válhat a metabolikus acidózis normál anionréssel (AG). A CKD előrehaladtával (GFR <20 mL/perc) magas AG metabolikus acidózist eredményezhet.

előrehaladott CKD-ben a megnövekedett AG jellemző a visszatartott savak, például szulfátok, foszfátok, urát és hippurát jelenléte miatt.

kezelési elvek

a metabolikus acidózisban szenvedő betegek gyakran nagyon betegek és állapotuk gyorsan romlik.

a nátrium-hidrogén-karbonát rutinszerű beadása ellentmondásos, bár ezt meg kell tenni a súlyos acidózis kijavításához.

a nátrium-hidrogén-karbonát alkalmazásának lehetséges szövődményei közé tartozik a térfogat-túlterhelés, különösen vese-vagy szívműködési zavarban, hypernatraemiában, hypokalaemiában, hypocalcaemiában és alkalosisban szenvedő betegeknél.

a szükséges bikarbonát mennyisége (mmol) a következőképpen becsülhető meg:

cél plazma HCO3- (mmol/L) – aktuális plazma HCO3- (mmol/L) x 40% testtömeg (kg).

krónikus vesebetegség anémiája

az anémia a krónikus vesebetegség leggyakoribb szövődménye, és az életminőség jelentős romlásával jár. A vesebetegségben szenvedő anémia sikeres kezelése csökkentheti a vesefunkció romlását. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek anaemiájának kezelésében a hemoglobin célérték 10-12 g/dl. A kezelés költséges, ezért a racionális megfontolás kötelező.

renalis anaemia

renalis anaemia tipikusan normokróm normocytás. Elsősorban a vese eritropoietintermelésének, részben uraemiás toxinoknak a károsodása okozza. Egyéb okok, amelyek szerepet játszhatnak a CKD-ben, különösen a dialízisben szenvedő betegeknél, a következők:

• eritropoetin-rezisztencia(legjelentősebb)
• csontvelő toxinok (még nem izoláltak)
• hyperparathyreosis következtében kialakuló csontvelő fibrosis
• folyamatban lévő gyulladásos folyamatok, pl. kezeletlen fertőzések
• hematinhiány (vas, folsav és B12-vitamin)
• fokozott vörösvértest-pusztulás
• rendellenes vörösvértestmembránok, ami fokozott ozmotikus törékenységet okoz
• fokozott vérveszteséget okoz okkult gastrointestinalis vérzés és vérvétel, valamint hemodialízis során
• ACE gátlás.

az eritropoetin egy glikoprotein hormon, amely a csontvelő korai eritroid progenitor sejtjein található eritropoetin receptorokhoz való kötődés révén serkenti a vörösvértest-termelést.

az eritropoetin ezen progenitor sejtekhez való kötődése megmenti őket az apoptózistól, így lehetővé teszi a sejtosztódást és a vörösvértestekké történő érést. Krónikus vesebetegségben az eritropoetin szintje normális lehet, de az anaemia fokához nem elegendő. Az eritropoietin termelést károsító mechanizmusok a beteg vesékben továbbra sem ismertek. Lehetséges az eritropoezis uraemiás inhibitorokkal történő gátlása is, amely nagymértékben hozzájárulhat a krónikus vesebetegség anémiájához; ilyen tényezőket nem azonosítottak. A dialízis javíthatja a renalis anaemiát és az eritropoetin-stimuláló szerek hatásosságát. A vesebetegségben szenvedő betegeknél krónikus fertőzések és más krónikus betegségek alakulhatnak ki. A krónikus betegség ilyen esetekben hozzájárul a vérszegénységhez. A krónikus betegség anémiáját gyulladásos citokinek mediálják az eritropoetin termelés és hatásosság gátlása, valamint a vas csökkent hozzáférhetősége révén.

a Hepcidin a vas metabolizmusának legfontosabb közvetítője. Gyulladásos állapotokban a hepcidin gátolja a vas felszívódását a bélben, és elősegíti a vas megkötését a makrofágokban.

egyéb okok

a CKD-vel összefüggő anémia valószínűleg a renalis anaemia; az egyéb betegségek különbségét azonban igaznak kell tekinteni az 1-3.

krónikus vesebetegségben szenvedő betegek anaemiájának értékeléséhez ki kell terjednie a vörösvértest-indexekkel (átlagos vörösvértest-hemoglobin-koncentráció, átlagos vörösvértest-térfogat) ellátott teljes vérképre is. A vese anémia általában normokróm és normocitikus. A B12-Vitamin és a folsavhiány macrocytosishoz vezethet, míg a vashiány vagy a hemoglobin örökletes rendellenességei mikrocitózist okozhatnak. Vasvizsgálatokat kell végezni a szövetraktárak vasszintjének vagy az eritropoézishez szükséges vasellátás megfelelőségének felmérésére.

az Anaemia alultápláltság vagy szisztémás betegség jelenlétére utalhat. A hospitalizáció, a CVD és a mortalitás független kockázati tényezője. Az ACE-gátlók súlyosbíthatják az anémiát.

az anaemia kezelése védi a szívet

az Anaemia súlyosbítja a szívelégtelenséget. A vérszegénység kezelése előnyös a várható élettartam szempontjából, és javíthatja a CVD prognózisát is. Azok életminősége javul, akiknek a hemoglobin szintje a céltartományon belül van.

hemoglobin célszint

a vesebetegséget javító globális eredményre (Kdigo) vonatkozó irányelvek szerint a hemoglobinszintnek 10, 0 g/dL-től 12 g/dL-ig kell terjednie krónikus vesebetegségben szenvedő, dializált betegeknél. A dialízis előtti szintnek 10 g/dL-nek kell lennie.

Szerepmegosztás a nefrológusok és az alapellátásban dolgozó orvosok között

javasolt a nefrológus korai beutalása. Miután eldöntötték a kezelési stratégiát, a nefrológusok és az alapellátási orvosok partnerségben folytatják a menedzsmentet.

a vashiány értékelése

a vashiány és a megfelelő vasellátás értékelése fontos az anaemia kezelésében. Az Anaemia javulhat vaspótlók alkalmazásával, még akkor is, ha a beteg nyilvánvalóan nem vashiányos, mivel a rekombináns eritropoetin alkalmazása relatív vashiányt okozhat.

a krónikus vesebetegségben szenvedő rekombináns humán eritropoetinre vonatkozó KDOQI irányelvek a következők:

• szérum ferritin > 100 ng/mL dialízis előtt
• szérum ferritin > 200 ng/mL dializált betegeknél
• transzferrin szaturáció > 20%.

a vas intravénásan vagy orálisan adható. Az intravénás vas hatékonyabb, különösen a dializált betegek és az eritropoetin-kezelésben részesülők esetében.

exogén eritropoetinek alkalmazása

jelenleg számos eritropoetin-stimuláló szer áll rendelkezésre, beleértve a régebbi, rövidebb hatású és az új, hosszabb hatású gyógyszereket. A megfelelő hatóanyag és dózis számos tényezőtől függ, beleértve a költségeket, a hatékonyságot és a kényelmet. Mivel ezek a gyógyszerek drágák és mellékhatásaik vannak, kezelésüket a legjobb nefrológusra bízni.

csont-és ásványianyag-rendellenességek

a hiperfoszfatémia az a fő rendellenesség, amely metabolikus események sorozatát indítja el, ami a csont ásványi anyag sűrűségét eredményezi.

a foszfát megmarad, mivel a vesefunkció romlik – nagyjából ugyanaz, mint a kreatinin. Ez a retenció nyilvánvalóvá válik, amikor a 3B CKD stádiumot elérik. A végstádium közeledtével fokozatosan romlik, és a normál határok közé kell csökkenteni.

a magas foszfáttartalmú étrend stimulálja az oszteocitákat a fibroblaszt 23 növekedési faktor termelésére, amely viszont gátolja a D-vitamin hidroxilezését aktív 1,25 D3-vitaminná. D3-vitamin nélkül csökken a kalcium felszívódása és a csontok átalakulása. Az ebből eredő hypocalcaemia a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) felszabadulásának egyik fő stimulusa, ennek következtében a vesecsontbetegség kialakulása. A szérum alkalikus foszfatáz a megnövekedett csontforgalom markere. Ezért a magas vérszint PTH aktivitást mutat.

Megjegyzendő, hogy mind a hiperfoszfatémia, mind a D3-vitamin-hiány fokozott PTH-szekréciót eredményez.

kezdetben a PTH szekréció stimulusát a szérum kalcium növelésével, a vér foszfátszintjének csökkentésével és a D3-vitamin felírásával lehet szabályozni. Ez a másodlagos hyperparathyreosis szakasz (2.táblázat). Azonban idővel és a PTH szekréció ellenőrizetlen, hosszan tartó stimulálásával a mellékpajzsmirigy hormonok önállóvá válnak, és az autonóm hyperparathyreosis stádiuma elérkezik (3.táblázat). Mellékpajzsmirigy-eltávolításra lehet szükség, vagy drága kalcimimetikus gyógyszereket kell beadni a rendezetlen anyagcsere-környezet helyreállításához.

bizonytalan a D3-vitamin szint mérésének értelmezése. Ha meg kell mérni őket, akkor a 25-OH-D3-vitamin szint ajánlott az értékeléshez.

terápia

a kezelés lépéseit a 4.táblázat mutatja. Nem kalciumtartalmú foszfátkötők alkalmazása jelentős metasztatikus meszesedés és/vagy hypercalcaemia esetén javasolt.

a Kalcimimetikumok, amelyek érzékenyítik a mellékpajzsmirigyeket a szérum kalciumra, hasznosak a hyperparathyreosisban, ha a szérum PTH szintje magas (2-9 – szerese a normál tartománynak – ellenőrizze a laboratóriumot a normál tartományokhoz). Szerepet játszanak a PTH szint csökkenésében a CKD-ben előforduló klinikai helyzetek bármelyikében.

nyomon követési vérvizsgálatok

ezeket az 5.táblázat tartalmazza.

ezek az utánkövetési idők csak iránymutatások, és a vizsgálatokat gyakrabban kell elvégezni, ha jelentős eltérések vannak.

különleges megjegyzések

• vegyen be egy nefrológust a CKD korai szakaszában.
• kerülje a mellékpajzsmirigyek túlzott elnyomását, mivel ez dinamikus csontbetegséghez vezet.
• a másodlagos és autonóm hyperparathyreosis diagnosztizálásának pontos PTH-szintje bizonytalan a különböző vizsgálatok miatt. A fent vázolt biokémiát (a csontok röntgenfelvételeivel együtt) ezután fel kell használni a diagnózis elősegítésére.
• Legyen tisztában a szérum alkalikus foszfatáz szintjének tendenciáival; a szint lehet a normál tartományban, de megduplázódhat az előző olvasáshoz képest.
• csontritkulás kíséri a csontbetegséget, amely a CKD-ben fordul elő. Biszfoszfonátok nem alkalmazható szakaszában 3-5 CKD betegek.