A neuraxiális érzéstelenítés áttekintése

értse meg az alapokat, így hatékonyan kezelheti betegeit.

elvihető:

• a Neuraxiális érzéstelenítés a gyógyszer beadása a subarachnoid vagy epidurális térbe érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás céljából.
• a gerinc anatómiájának megértése lehetővé teszi a neuraxiális érzéstelenítés megfelelő értékelését és kezelését.
• a szövődmények azonnali felismerése és kezelése elengedhetetlen a halálos kimenetel megelőzéséhez.

a Neuraxiális érzéstelenítés a gyógyszer beadása a subarachnoid vagy epidurális térbe érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás céljából. Ez a szenzoros és/vagy motoros funkciók teljes hiányához vezethet az injekció beadásának helyén vagy alatt. Az alkalmazott érzéstelenítő dózisától és koncentrációjától függően a neuraxiális érzéstelenítés nem mindig eredményezi a motoros funkció teljes hiányát. Például a vajúdó nőnek beadott neuraxiális érzéstelenítés célja fájdalomcsillapítás biztosítása az aktív vajúdás során, de nem távolítja el az alsó végtagok mozgatásának képességét. A három leggyakrabban alkalmazott neuraxiális technika a spinális, epidurális és kombinált spinális-epidurális (CSE). (Lásd mikor használják a neuraxiális érzéstelenítést?)

a neuraxiális érzéstelenítés egyik fő előnye a parenterális opioidok csökkent igénye, amelyeknek számos mellékhatása van (beleértve a légzésdepressziót, a delíriumot és a GI-t zavarok), amelyek Szív -, Tüdő-és veseműködési szövődményekkel járnak. Meng és munkatársai nemrégiben végzett metaanalízise és szisztematikus áttekintése azt találta, hogy a neuraxiális érzéstelenítés ezen szövődmények alacsonyabb előfordulásával, valamint a vérveszteség csökkenésével és a tromboembólia kockázatával jár együtt az általános érzéstelenítéshez képest. Ezenkívül a perioperatív és szülészeti fájdalomkezelés neuraxiális érzéstelenítéssel javult a betegek elégedettségi pontszámai a fokozott fájdalomcsillapítás és a rövidített kórházi kezelések miatt.

a neuraxiális érzéstelenítésben részesülő betegek Kompetens ellátásának biztosítása érdekében alapvető ismeretekkel kell rendelkeznie a gerinc anatómiájáról,hogy segítsen megérteni a gerinc és az epidurális érzéstelenítés közötti fontos különbségeket. (Lásd: ismeri a gerinc anatómiáját?)

azt is tudnia kell, hogyan lehet hatékonyan ellenőrizni a beteg érzéstelenítésre adott válaszát, reagálni a fájdalom panaszaira és kezelni a szövődményeket. A káros hatásokat azonnal közölni kell a beteg műtéti csoportjával a károk enyhítése érdekében.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. A spinális neuraxiális érzéstelenítés és/vagy fájdalomcsillapítás beadására tűt helyeznek be a csigolyák közötti szalagokon keresztül, és egyszeri gyógyszeres injekciót (körülbelül 1-2 mL helyi érzéstelenítést opioiddal vagy anélkül) helyeznek a subarachnoid térbe (az arachnoid és a pia mater közötti terület).

epidurális alkalmazás. Az epidurális injekciót Tuohy tűvel kell beadni, amely átszúrja a csigolyák közötti szalagokat. A tűt az epidurális térbe (a dura mater és a csigolyák közötti területre) helyezzük. A katétert a Tuohy-n keresztül az epidurális térbe vezetik, és helyi érzéstelenítő infúziót indítanak opioiddal vagy anélkül. Epidurális lehet használni, hogy készítsen érzéstelenítés, de gyakrabban használják, hogy intra-és posztoperatív fájdalomcsillapítás.

CSE adminisztráció. A CSE érzéstelenítés kétlépcsős folyamat. Először egy Tuohy tűt helyeznek az epidurális térbe. A gerinctűt ezután a Tuohy-n keresztül helyezik el, majd helyi érzéstelenítő bolust adnak be a subarachnoidális térbe. A spinális tű eltávolítása után az epidurális katétert a Tuohy tűn keresztül vezetik be, és helyzetét megerősítik. A helyi érzéstelenítő beadható bolus vagy infúzió formájában.

hogyan működik

anesztézia (az érzékszervi és motoros funkciók teljes hiánya) akkor érhető el, ha magas koncentrációban alkalmaznak helyi érzéstelenítőt, például 0,75% bupivakaint a gerinc beadására és 0,25% bupivakaint epidurális beadásra. Fájdalomcsillapítás (fájdalom hiánya) akkor érhető el, ha a helyi érzéstelenítő alacsonyabb koncentrációját alkalmazzák, például 0.125% bupivakain epidurális beadásra. A helyi érzéstelenítők fájdalomcsillapító koncentrációját ritkán alkalmazzák a gerinc beadására.

a helyi érzéstelenítők a gerincvelő ideggyökereinek fürdésével működnek, gátolva a nátriumcsatorna átvitelét, hogy blokkolják a központi idegrendszer fájdalomjeleit. A neuraxiális érzéstelenítés leggyakrabban használt helyi érzéstelenítői a lidokain, a bupivacain és a ropivacain. Az opioidok, mint például a fentanil, a morfin és a hidromorfon együtt adhatók helyi érzéstelenítőkkel, hogy szinergikus hatást fejtsenek ki, amely gátolja a fájdalom átvitelét.

a fájdalomcsillapítás időtartama az alkalmazott helyi érzéstelenítő típusától függ, függetlenül attól, hogy egyszeri injekcióval vagy folyamatos infúzióban adják-e be epidurális vagy CSE technikával. Az egyszeri gerincinjekciók általában az alkalmazott érzéstelenítőtől függően 60-150 percig tartanak; az epidurális beadás érzéstelenítést és/vagy fájdalomcsillapítást ér el, amíg a katéter az epidurális térben marad, és a gyógyszer folyamatos infúziója fut. (Látod, mennyi ideig fog tartani?)

Neuraxiális fájdalomcsillapítás kezelése

a fájdalomcsillapító hatásosság, mellékhatások és szövődmények monitorozása mellett az ápolóknak értékelniük kell a katéter behelyezésének helyét, kezelniük kell az epidurális infúziókat, és potenciálisan eltávolíthatják az epidurális katétert, ha a beteg orális fájdalomcsillapítókra vált át. Ügyeljen arra, hogy kövesse a szervezeti protokollokat és a rendelési készleteket.

a neuraxiális érzéstelenítésben részesülő beteg gondozásakor szorosan figyelemmel kíséri a vérnyomását (BP), a pulzusszámot (HR), a pulzoximetriát, a légzési sebességet, a fájdalomérzékelést és a tudatszintet. Használjon dermatome térképet az érzékszervi blokk szintjének felméréséhez és az aktuális motorfunkció meghatározásához a fájdalomcsillapítás alapszintjének megállapításához. (Lásd a dermatomákról.) Az amerikai aneszteziológusok Társasága azt javasolja, hogy az ápolók kövessék a betegspecifikus protokollt, amelyet vagy a beteg gondozó csoportja, vagy a szervezet politikája határoz meg.

ha katéter van jelen, értékelje a behelyezés helyét. Értékelje az infúziós rendszert és a csövet is, hogy azonosítsa az esetleges leválasztott csatlakozásokat, hibásan működő infúziós szivattyúkat vagy gyógyszerelési hibákat. Győződjön meg arról, hogy a katéterek egyértelműen fel vannak tüntetve, és kerülje a csövek használatát bármilyen típusú injekciós nyílással, hogy korlátozza az intravénás injekció beadására szánt gyógyszer véletlen beadásának kockázatát. Azt is szeretné, hogy legyen éber a nem megfelelő fájdalomcsillapítás és szövődmények.

szövődmények

a neuraxiális érzéstelenítéssel kapcsolatos szövődmények azonnali felismerése és kezelése elengedhetetlen a halálos kimenetel megelőzéséhez.

nem megfelelő fájdalomcsillapítás. Ha a spinális érzéstelenítőt kapó beteg panaszkodik a fájdalom súlyosbodásáról, parenterális vagy orális fájdalomcsillapításra lehet szükség. Ha epidurális katéter van jelen, értékelje a katétert, a behelyezés helyét és a dermatomális blokk szintjét. Ha az infúziót még nem indították el, kezdje meg a fájdalom kezelésére az érzéstelenítő szolgáltató megrendelése szerint. A már futó infúziók esetében a Szolgáltató növelheti az infúzió sebességét. Utasítsa a beteg által kontrollált epidurális fájdalomcsillapításban (PCEA) szenvedő betegeket, hogyan kell használni a bolus opciót a fájdalom kezelésére. Az infúzió minden változását egyértelműen írott érzéstelenítő szolgáltatónak kell irányítania. A PCEA esetében a leggyakoribb gyógyszerek a bupivacain 0,625% -0,25% és a ropivacain 0,625% -0.25% (bármelyik gyógyszer is adható fentanillal, morfinnal vagy hidromorfonnal). Mindkettőt jellemzően 4-10 mL/óra bazális infúziós sebességgel és 3-6 mL-es bólus adagban adják be. A kizárási intervallum általában 10-15 perc, a maximális óránkénti adag 22-34 mL.

ha a beteg továbbra is panaszkodik a nem megfelelő fájdalomcsillapításra az infúziós sebesség növelése után is, ellenőrizze újra az infúziós rendszert és a csövet, és ellenőrizze, hogy a katéter nem vándorolt-e el (a katéternek a behelyezés helyétől való távolságát meg kell jelölni a behelyezéskor), vagy elmozdult. Kövesse a Szolgáltató áttöréses fájdalomra, bolus adagolásra és infúziós pumpa beállításokra vonatkozó utasításait a nem megfelelő vagy hiányzó fájdalomcsillapítással kapcsolatban. Értesítse az érzéstelenítő szolgáltatót, ha a beteg nem tapasztal javulást a fájdalomban.

hypotonia és bradycardia. A neuraxiális érzéstelenítés változó BP csökkenést okozhat , amelyet gyakran csökkent HR kísér. Ne feledje, hogy a hipotenzió abszolút paraméterekben (például 90 Hgmm-nél kisebb szisztolés vérnyomás vagy 65 Hgmm-nél kisebb átlagos artériás nyomás) és relatív értelemben (például a szisztolés vérnyomás csökkenése nagyobb, mint a beteg kiindulási értékének 20% – a) határozható meg.

csökkent vérnyomás a hipoperfúzió bizonyítékával, például a mentális állapot változásával, azonnali kezelést igényel. Helyezze a beteget fekvő helyzetbe. Ha a beteg megfelelő szív-és vesefunkcióval rendelkezik, a Szolgáltató folyékony bolust rendelhet. Azok a betegek, akik nem reagálnak ezekre a kezdeti kezelésekre, vazopresszorra vagy inotrop szerekre, például efedrinre, fenilefrinre vagy epinefrinre lesz szükségük. Kezelje a bradycardiát (HR kevesebb, mint 60 ütés / perc) a glikopirroláttal vagy efedrinnel, ha enyhén tüneti, vagy atropinnal, ha súlyos.

légzésdepresszió. A neuraxiális érzéstelenítés hatással lehet a rekeszizomra és a légzés kiegészítő izmaira, ami károsodott köhögési reflexet eredményez, amely csökkenti a beteg azon képességét, hogy megtisztítsa a váladékokat. Ez a hatás jobban észrevehető a már meglévő tüdőbetegségben szenvedő betegeknél.

a subarachnoidális vagy epidurális térbe beadott opioidok (különösen morfin) hatástartama legfeljebb 24 óra. Ebben az időkeretben minden további parenterális vagy orális opioid felerősítheti a mellékhatásokat. Figyelje a légzésdepresszió jeleit, például bradypnea (kevesebb, mint nyolc légzés percenként), deszaturáció (pulzoximetria kevesebb, mint 90% a szobai levegőn), morgás vagy légúti elzáródás. Ha légzésdepresszió lép fel, állítson le minden fájdalomcsillapító infúziót, és adjon oxigént arcmaszkon keresztül legalább 6 L/perc sebességgel. Emelje fel az ágy fejét 45 fokra vagy magasabbra, értesítse az érzéstelenítő szolgáltatót, és fontolja meg a naloxon adagolását szolgáltatónként.

hányinger és hányás. A neuraxiális érzéstelenítés következtében fellépő hányinger és hányás hipotenziónak, neuraxiális opioidoknak vagy GI hiperperisztaltikának tulajdonítható. A hipotenzió agresszív kezelése gyakran megakadályozza a hányingert és a hányást. A hipotenzióval nem összefüggő tünetek esetén az antiemetikumokat a Szolgáltató utasítása szerint kell beadni. Kis dózisú antikolinerg szerek, például atropin vagy glikopirrolát is rendelhetők.

vizeletretenció. Az ágyéki és szakrális ideggyökerek érzéstelenítő blokkja a húgyhólyag működésének átmeneti elvesztéséhez és a gátolt void reflexhez vezet. Ha a vizelet katéter nincs jelen, értékelje a beteg hólyagfeszülés, amíg ő képes érvényteleníteni. A vizeletretenció előfordulási gyakorisága 5% – os és 70% – os volt, azonban a vizeletretenciót a neuraxiális érzéstelenítésen túlmutató tényezők is befolyásolhatják, beleértve az urológiai műtétet és azt, hogy használtak-e intravénás opioidokat a műtét során.

viszketés. Az opioidok spinális vagy epidurális úton történő beadásával kapcsolatos pruritis előfordulási gyakorisága 69% – tól 83% – ig terjed. Opioid antagonisták (például naloxon) vagy vegyes opioid agonista-antagonisták (például nalbufin) hatékonyan kezelhetik az opioidok által kiváltott viszketést. Difenhidramin is hatásos lehet.

Postduralis punkciós fejfájás (PDPH). A PDPH egy pozicionális fejfájás, amelyet az agyi gerincfolyadék (CSF) szivárgása okoz egy duralis punkción keresztül. A PDPH a leggyakoribb egy “nedves csap” után, amelyben az érzéstelenítő szolgáltató akaratlanul is átszúrja a dura-t a Tuohy tűvel. Choi és kollégái nemrégiben végzett metaanalízise kimutatta, hogy bár a Tuohy tűből származó duralis punkció kockázata csak körülbelül 1,5%, több mint 50% esély van arra, hogy a betegeknél PDPH alakul ki ebből a punkcióból. Az állandó, lüktető fejfájás általában a frontális vagy occipital régiókban található. Hallmark tünetek közé tartozik a fejfájás, hogy rosszabbodik ülő vagy álló, de javítja, ha hanyatt, nyaki merevség, vizuális változások, szubjektív halláskárosodás, hányinger, vertigo.

értesítse az érzéstelenítő szolgáltatót, ha gyanítja a PDPH-t. Ösztönözze a beteg ágynyugalmát fekvő helyzetben, orális hidratációt és fokozott koffeinfogyasztást. Adjon be orális fájdalomcsillapítókat, például acetaminofent, butalbitalt vagy koffeint, ha szükséges, antiemetikumokat. A konzervatív kezelésre nem reagáló pdph gyengítésére az érzéstelenítő szolgáltató epidurális vérfoltot helyezhet el (kis mennyiségű autológ vér injekciója a beteg epidurális vagy gerincterébe a CSF szivárgásának megállításához) a beteg beleegyezése után.

magas regionális blokk/teljes spinális érzéstelenítés. Magas blokk vagy teljes spinális érzéstelenítés akkor fordulhat elő, ha nagy dózisú helyi érzéstelenítőt injektálnak egy katéteren keresztül, amelyet tévesen helyeznek az intrathecalis térbe, vagy az elhelyezés után vándorolnak. A magas blokk tünetei gyorsan jelentkeznek (általában kevesebb, mint 60 másodperc), és hányinger, dyspnoe, hypotensio, bradycardia, valamint a felső végtagok gyengesége és zsibbadása. A teljes gerinc eszméletvesztéssel, apnoéval és mély hipotenzióval jár. Azonnal értesítse az érzéstelenítő csapatot, és készüljön fel a lehetséges advanced cardialis life support (ACLS) beavatkozásokra. A magas regionális blokk vagy a teljes spinális érzéstelenítés előfordulása körülbelül 0,02%.

szisztémás toxicitás. Az epidurális elhelyezés során tévesen nagy mennyiségű helyi érzéstelenítést lehet beadni az erekbe, aminek következtében az érzéstelenítő szérum szintje toxikus küszöb fölé emelkedik, ami helyi érzéstelenítést eredményez szisztémás toxicitás (utolsó). Utolsó, ami ritka (kevesebb, mint 0,2%), befolyásolja a neurológiai és kardiovaszkuláris rendszert, és halálos lehet, ha a kezelést elhalasztják. A korai tünetek közé tartozik a fülzúgás és a fémes íz a szájban. A toxicitás jelei rohamhoz, eszméletvesztéshez, hipotenzióhoz, arrhythmiához és keringési összeomláshoz vezethetnek. Értesítse az altatócsoportot, és készüljön fel az esetleges ACLS beavatkozásokra. Az érzéstelenítő szolgáltató által alkalmazott lipidemulziós terápia szintén utoljára javallt. Ismerje meg, hol és hogyan lehet lipid emulziókat szerezni, mert az időben történő beadás elengedhetetlen a szívmegállás kockázatának csökkentéséhez.

epidurális és gerinc hematoma. Az epidurális és a gerinc hematómák a legritkább neuraxiális érzéstelenítési szövődmények közé tartoznak (az incidencia 1: 150 000-től 1: 220 000-ig terjed). A hematómában szenvedő betegek általában hirtelen éles hátfájásról panaszkodnak (a behelyezés helyéről), amely a lábra sugárzik. A generalizált gyengeség a húgyhólyag és a bél diszfunkciójával együtt hematómát is jelezhet. Mivel a végleges diagnózis csak mágneses rezonancia képalkotással és számítógépes tomográfiával érhető el, nagyfokú gyanúval kell rendelkeznie, amikor a betegek hirtelen panaszkodnak ezekre a tünetekre, és azonnal értesítik az érzéstelenítő csapatot. A hematómákat műtéti úton evakuálják.

Neuraxiális érzéstelenítés és antitrombotikus terápia

egyes sebészeti betegek antitrombotikus terápiát (például warfarint, klopidogrélt és aszpirint) alkalmaznak olyan állapotok kezelésére, mint a vénás thromboembolia vagy a pitvarfibrilláció, vagy a szív stentekkel és/vagy mechanikus szívbillentyűkkel rendelkezők esetében megelőző intézkedésként. Az antitrombotikus kezelésben részesülő betegeknél a sebészeti beavatkozás neuraxiális érzéstelenítésével kapcsolatos döntés a vérzés és a trombózis kockázatának értékelésén alapul, amikor a kezelést abbahagyják. Az antitrombotikus gyógyszerek abbahagyásának elmulasztása a neuraxiális érzéstelenítés beadása előtt hajlamosítja ezeket a betegeket a gerinc vagy epidurális hematoma kockázatára.

utasítsa a műtéti betegeket, hogy a műtét napja előtt hagyják abba az antitrombotikus gyógyszerek szedését. (A leállítás időkerete a gyógyszertől függ.) A műtét után, figyelemmel kíséri a betegek jelei a gerinc vagy epidurális vérömleny és biztosítják, hogy folytassa antitrombotikus gyógyszerek per szolgáltató megrendelések. Néhány betegnek posztoperatív hídterápiára lesz szüksége (például alacsony molekulatömegű heparin vagy frakcionálatlan heparin). Az American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine irányelveket dolgozott ki arra vonatkozóan, hogy mikor kell eltávolítani a neuraxiális katétereket, és mikor kell újraindítani az antitrombotikus gyógyszereket a vérzés kockázatának csökkentése érdekében. A Washingtoni Egyetem kiváló referenciával rendelkezik, amely online megtalálható a következő címen: bit.ly/3bwqBin.

jó eredmények biztosítása

a megfelelő ápolás és kezelés segít biztosítani a jó eredményeket a neuraxiális érzéstelenítésben részesülő betegek számára. A szövődmények és nemkívánatos események azonnali azonosítása és közlése gyors beavatkozással párosulva enyhítheti a károkat, és végső soron megakadályozhatja a maradandó sérüléseket.

*a név fiktív.

Amerikai aneszteziológusok Társasága fájdalomkezelési Bizottság. Nyilatkozat A regisztrált ápolók szerepéről a folyamatos regionális fájdalomcsillapítás kezelésében. Október 17, 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

aneszteziológusok Szövetsége. Legjobb gyakorlat az epidurális fájdalomcsillapítás kezelésében kórházi környezetben. 2010. November. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinális, epidurális és caudalis érzéstelenítés. In: Miller RD, Szerk. Miller altatása. 8. kiadás. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Gerinc, epidurális, & caudalis blokkok. In: Morgan & Mikhail klinikai Aneszteziológiája. 6. Kiadás. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionális érzéstelenítés antitrombotikus vagy trombolitikus terápiában részesülő betegnél: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (4. kiadás). Reg Anesth Fájdalom Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. a spinális érzéstelenítés és az általános érzéstelenítés hatása az ágyéki gerinc műtét peri-operatív kimenetelére: randomizált, kontrollos vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Altatás. 2017;72(3):391-401.

New York-i Regionális érzéstelenítő Iskola. Spinális érzéstelenítés. nysora.com / technikák / neuraxiális és perineuraxiális technikák / spinális érzéstelenítés