kíváncsi a különböző típusú HCPC-k (Healthcare Common Procedure Coding System) kódok és hogyan kell alkalmazni a visszatérítést? Chris és Jason végigjárja a HCPCS és a CPT (jelenlegi eljárási terminológia) kód hátterét a kábítószer-árazás és-visszatérítés 101.kiadásában. Ezek a webinar klipek a “Shedding Light on Medically Covered Specialty Drug Pricing Methods” – ból érintik az elsődleges és kiegészítő HCPC-kódokat, a CPT és a HCPC-kódok közötti különbségeket, és hogyan lehet összekapcsolni őket. A visszatérítés attól is eltér, hogy a visszatérítés AWP(átlagos nagykereskedelmi ár)/WAC (nagykereskedelmi beszerzési költség) vagy ASP (átlagos eladási ár) alapú-e.
az összes korábbi RJ webinárium igény szerint megtekinthető itt: rjhealth.com/webinars.
egészségügyi közös eljárás kódolási rendszer (HCPC)
Chris Webb: Tehát a HCPCS kódokat, amint azt korábban említettem, a CMS hozza létre. Jellemzően az adagolás módjából állnak, általában injekciókból, mivel orvosilag fedett gyógyszerekkel foglalkozunk, egy generikus terméknévből, majd számlázható egységből. A HCPC-kódok különböző típusai, amelyeket elsődleges használatra látunk, J-kódok. Az emberek gyakran használják a HCPC-ket, HCPC-kódokat és J-kódokat időnként … felcserélhetők. Ezek általában a szolgáltató által benyújtott kódok. Állandóak, így a Medicare létrehozta őket; egy egyedi termékre jellemzőek. Ezeket fel lehet használni a közösségi vagy kórházi számlázás ambuláns orvos által beadott gyógyszerek, és mint már említettem, ezek a generikus termék nevét és számlázható egység erejét.
A C kódok gyakrabban fordulnak elő, mint a J kódok. A J kódokat általában az új termékekre adják ki a naptári évben. A C-kódokat negyedévente az év közepén lehet kiadni. Ezek jellemzően kórházi alapúak, ismét a járóbeteg-kórházi számlázáshoz. Ők fizetik az OPPS – a kórházi járóbeteg prospektív fizetési rendszer. Ezeket a CMS is létrehozta. Míg Q kódok vannak a webhelyen, ezek ideiglenes kódok. Vagy ideiglenes középpont a termék saját HCPCS-kódjának megszerzése között, vagy néha, amikor új termékek lépnek be a piacra, helyőrzőként használják őket a CMS számára, hogy egyedi kódokat vagy J-kódokat hozzanak létre ezekhez a termékekhez. Tehát az Epogen és a Procrit korábban két J kóddal rendelkezett: J0885 a végstádiumú vesebetegségre vagy a nem végstádiumú vesebetegségre. J0886 nem végstádiumú vese esetén. A CMS ezután elhagyta a standard J0885-et, létrehoztak egy Q-kódot, hogy összekapcsolják a végstádiumú vesebetegség szolgáltatásait. Tehát a Q kódok felhasználhatók egyedi új kódként az új termékekhez, új entitásokhoz, vagy ideiglenes tárolóhelyként egy meglévő termék új HCPC-kódjához.
a többi elsődleges kód, amit látunk, az S kód, ezeket a Blue Cross Blue Shield Egyesület hozta létre, és CMS kódként vannak felsorolva, a CMS által beállítva. Ezek a termékek lehetnek olyan termékek is, amelyekre a Medicare nem feltétlenül terjed ki, így nem számlázná a Medicare-t S-kóddal. Közösségi számlázáshoz vagy kereskedelmi tervhez azonban felhasználhatók. Ezek általában nem, hogy az út az adminisztráció, generikus termék neve, tudnak nyújtani egy kicsit több útmutatást a piaci részesedés, valamint segít a visszatérítési arány a kereskedelmi terv. Tehát valami olyan, mint az inzulin. Sok, sok olyan termék van, amely visszatér a szokásos inzulin J kódhoz. Az S kódok több hosszúságú lesz az alkalmazott inzulin típusa szerint.
vannak kiegészítő HCPC kódok is. Így, ezek a fajta megy vagy együtt, vagy külön a típusú számlázás látnánk az orvosilag lefedett gyógyszeripari. Szóval, valami olyasmi, mint egy kód a különféle ellátmányokhoz, tehát a tűk vagy fecskendők, vagy radiofarmakonok szükségesek. Újra, vagy azokkal együtt J kódolt termékek, vagy az önálló ritka gyógyszerészeti vizsgálatok.
B kódok az enterális tápláláshoz.
E kódok tartós orvosi eszközök, mint például a glükométerek, fájdalom szivattyúk, ilyesmi.
p kódok vérrel kapcsolatos. És akkor a G kódok elég érdekesek. Medicare demonstrációs projektek. Így, az új influenza kódok néha lehet menni rá ezeket a G kódok, valamint bármi mást, hogy CMS próbál nyomon követni, mint vonatkozik akár új típusú termékek vagy új kezelések.
HCPCS/CPT kódolás háttér
Chris Webb: adok egy kis hátteret a HCPCS kódokról. Ismét, mint már említettem, HCPCS kódok egészségügyi közös eljárás kódoló rendszerek által létrehozott CMS. Ezek egy betűből és négy számjegyből állnak; ebben az esetben a kedvenc példa a J9000. A leírás által létrehozott CMS és általában áll a generikus termék nevét és erejét. Tehát a J9000-hez injekciónk van, doxorubicin-hidroklorid 10 milligramm. Lehet, hogy több termék is visszatér egyetlen HCPCS kódhoz. Tehát a J9000 példa itt, 10 milligramm termék alapján 10 milligramm NDC, 20 milligramm NDC, azt hiszem, 50 milligramm NDC, hogy minden zebra vissza. Ezek korlátozzák a termékek alapján le, hogy a leírás, így ha CMS volt egy általános termék kód, amely egyedi erejét és több számlázható erőssége és több kódot. Ezeket az NDC-ket az adott kódokra korlátoznánk. De általában egy HCPCS kódot választunk, több erősséggel, majd a kód több számlázható egységét használjuk fel az NDC-ben adagolt összes milligramm elszámolására. Tehát ismét, az ár a kódleíró számlázható egységén alapul, nem a csomag mérete. Egy NDC fiolában több kódegység is társítható.
a webhelyen CPT gyógyszerkódok is vannak, amelyeket nem szabad összetéveszteni a szokásos CPT-kódokkal az adminisztrációhoz vagy hasonlókhoz. De a drogkódok ebben az esetben öt számjegyűek lesznek. A 90281 az immunglobulinra vonatkozik, azt hiszem, ebben az esetben Gammaguard. Tehát ismét az Általános terméknév lesz, a leíráshoz társított számlázható egységerősség. A leírás alapján összekapcsoljuk az összes megfelelő NDC-t bill-lel. Tehát a CPT-kódhoz immunglobulinokat, vakcinákat és toxoidokat fog látni. Sok ilyen esetben valóban van egy megfelelő J kód is. De ha a CPT-kódokat nézzük, ismét öt számjegy, amelyet keresni fog.
különbség az NDC, HCPC/CPT között
tehát itt van egy jó kérdés, mi a különbség az NDC egység és a HCPC kódegység között? Tehát, ahogy említettem, a CMS létrehoz egy HCPCS kódot egy általános terméknévvel és számlázható egységerősséggel. Ezeket a számlázható egység erősségeket általában milligrammban adják meg. Tehát a beadott milligramm mennyisége. Az NDC-ket azonban általában különféle mértékegységekként nyújtják be, például folyékony ML-ként vagy EA-ként, vagy az egyik ilyen feloldó oldatként vagy tab-ként. Az NDC egységeknek általában nincs erejük bennük. Tehát van egy korreláció, amelyre szükség van ahhoz, hogy a milligrammok számát HCPCS kódszinten vegyük, majd lefordítsuk az ML vagy az árképzési egységek számára az NDC szintjén. Újra, csak összezavarodtam magam, amint innen láthatja; a különbség némi zavart okozhat, mivel a beadott gyógyszer pontos mennyiségére vonatkozik. Több milligramm több MGs-t eredményezhet.
Oké, Jason, tudod mit, miért nem említed meg, hogy jelenleg keresztezzük az NDC-ket, és összekapcsoljuk őket a HCPC-kódokkal?
Jason Young: Teljesen Chris. Tehát, mint említettük, alapvetően van egy általános névleírás és erő az összes HCPCS kódleíráson vagy CPT-n. tehát, amit itt csinálunk, mint a cross walking, az, hogy valóban az összes NDC terméket hozzárendeljük a HCPCS vagy a CPT ^ rendszer szerinti számlázáshoz legmegfelelőbb kódhoz. Így, az összes olyan terméket, amelyet egy HCPC-kkel vagy CPT-vel számlázott potenciális követelés alapján lehet benyújtani, az NDC kereszteződésében kell elszámolni az adott tiszteletben tartott kódért. Az ötlet mögött valóban az, hogy biztosítsa a megfelelő kódolás, mind a Szolgáltató benyújtja a követelést, majd azt is egészségügyi terv vagy payor szempontból, hogy ők érvényesítése, hogy az NDC benyújtott megegyezik a HCPC vagy CPT Davis kódot, hogy kiszámlázták alatt, hogy megbizonyosodjon arról, újra, hogy mi van a megfelelő kódolás a követelés, mielőtt beköltözik a vita arról, hogy ténylegesen megtéríti a követelések. Az első lépés valóban az, hogy érvényesítse a zebra, és győződjön meg arról, hogy a kódolás pontos a gyógyszer és a kód használt.
HCPC / CPT visszatérítés: WP/WAC
Chris Webb: oké, tehát kiszámítjuk a saját AWP-t és a nagykereskedelmi beszerzési árat a megadott kód alapján, tehát azok … a kód leírása ismét J9000 volt 10 milligramm. Tehát ez egy olyan módszertanból indul ki, amelyet a CMS ténylegesen használt a 90-es években, és még mindig az AWP modellen vannak, jóval az ASP változás előtt, amelyet 2005-ben hajtottak végre. Tehát, ha megnézzük az NDC-ket, amelyek keresztezik a kódot, ismét összekapcsolják őket a gén alapján a generikus termék neve, erőssége, majd az adagolás módja. Ha csak márkás NDC-k vannak a kódban, kiszámítjuk a kód árát a legalacsonyabb költségű márka alapján. A terméknek többféle erőssége lehet, amint azt a doxorubicin példánál említettem, 10 milligramm, 20 milligramm, 50 milligramm. Minden olyan NDC-t használunk, amely megegyezik vagy a legközelebb áll a kódleíró erősségéhez. Ezután kitaláljuk a legalacsonyabb költségű AWP-t, árat vagy nagykereskedelmi beszerzést az adott márkás NDC-hez, ami a kódszintű árat fogja vezetni. Tehát, ha kódszintet néz, akkor megnézzük az összes NDC-t, ez a legalacsonyabb márkás árat nyújtja Önnek. A második szint, mintha a márka és a generikumok vagy a generikumok csak egy kódon belül lennének, ugyanazt a folyamatot fogjuk folytatni. Megnézzük az összes olyan terméket, amely vagy a leíró kóderőssége, vagy a legközelebb van, és megnézzük a legalacsonyabb márkát vagy a medián generikus terméket. A medián Generikus lesz egyenesen felfelé számítva átlag. Elméletileg a kiszámított ár felett a kódleírásnak megfelelő termékek fele, valamint az alábbiakban szereplő fele lesz. A kettő közül az alsó nyer, akár a legalacsonyabb márka, akár a medián generikus gyógyszerek. Az a szép dolog ebben a módszertanban, hogy megakadályozza, hogy a terv a legmagasabb költségű márkákért fizessen; ugyanakkor lehetővé teszi az olcsóbb generikus felhasználás nagyobb visszatérítési arányát is. Van egy biztosíték a terv, ismét ügyelve arra, hogy ők nem fizetnek a magasabb költség tételek. A szolgáltatókat arra is ösztönzik, hogy olcsóbb generikus termékeket szerezzenek be, remélhetőleg maximalizálva az adott termékek visszatérítési arányát.
HCPCS/CPT 6c Költségtérítés: ASP (átlagos eladási ár)
Chris Webb: ezt már korábban is érintettük, de ASP-alapú kód árképzés, ez a gyártók negyedéves nettó értékesítési adatai. Súlyozott átlaga van, tehát aki jelentős piaci részesedéssel rendelkezik, nagyobb beleszólása lesz a CMS által közzétett jelenlegi árba. Két negyedéves értékesítési adathiány vagy késés van, amikor minden információt megszereznek. És a CMS is visszamegy, és visszamenőlegesen felülvizsgálja ezeket az arányokat, amikor új értékesítési információk érkeznek. Így, a visszatérítési kódokról, tudom, hogy különböző megjegyzéseket adunk oda, valamint ezek az új árak tükröződnek az adatfájljainkban. Ha a CMS visszamegy és visszamenőlegesen felülvizsgálja a kamatlábat, akkor nem megy előre, és újra számlázza ezeket az ügyfeleket, nem kínálnak visszatérítést vagy ösztönzőket, vagy nagyobb arányban fizetnek. Ez alapvetően kifizetődött, hogy a történelmi ráta. Vissza fognak térni, majd megváltoztatják – azt hiszem, két évvel visszamehetnek, hogy igényt nyújtsanak be a CMS-hez. Tehát ismét ez a történelmi arány változhat, de van ez a hat hónapos késés. Ismét a piaci részesedésen alapul. És akkor, ha nincs kiszámított ASP, különösen a NOC kódok esetében, akkor általában a WAC plusz 6 százalékot használják, vagy vannak olyan figyelmeztetések is, amelyek az oltási arányokra, a DME-re vagy a vérhatárra vonatkoznak.
A teljes webinárium megtekintéséhez: “az orvosilag lefedett kábítószer-árképzési módszerek megvilágítása”, kattintson ide.
Ismerje meg, hogy miért léteznek különböző árképzési módszerek, hogyan különböznek egymástól, mikor használják őket, és hogyan befolyásolják a visszatérítést. Kitérünk arra is, hogy az NDC-k hogyan kapcsolódnak és keresztezik a HCPC-kódokat.
házigazda::
Christopher Webb, CPhT
termékfejlesztési igazgató
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
olvassa el a fehér könyveket, tekintse meg a speciális kábítószer-csővezetékek áttekintését és nézzen meg további webinárokat: