PRACTICE CHANGER
fontolja meg a kortikoszteroidok egyszeri adagjának felírását torokfájásban szenvedő betegek számára; ez gyors fájdalomcsillapítást és a tünetek megoldását biztosítja.1
az ajánlás erőssége
A: randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) metaanalízise alapján ambuláns ellátásban beállítások.1
szemléltető ESET
egy 28 éves nő jön a klinikára, mert súlyos torokfájása és alacsony fokú láza volt az elmúlt két napban. Nincs kapcsolódó köhögése. A vizsgálat erythemás hátsó oropharynxot mutat ki váladékkal. A gyors strep teszt negatív. A beteg azt mondja, hogy a torokfájás nagyon fájdalmas, és gyógyszert kér, hogy jobb legyen. Mit kell felírni?
a legtöbb torokfájás—különösen felnőtteknél—vírusos és önkorlátozó.2,3 a csoport-hemolitikus Streptococcus fertőzések a felnőtteknél a torokfájás mindössze 10% – át, a gyermekeknél pedig 15-30% – át teszik ki.4 mégis kiderült, hogy az amerikai orvosok antibiotikumokat írnak fel a torokfájással küzdő betegek több mint felének.5-7
a betegek antibiotikumokat akarnak, vagy egyszerűen fájdalomcsillapítást?
az antibiotikumok csak mérsékelten csökkentik a pharyngitis tüneteit (láz és torokfájás), feltehetően bakteriális fertőzésben szenvedő betegeknél, és növelik a nemkívánatos események kockázatát.5,6 a kutatások azt sugallják, hogy azok a betegek, akik torokfájásra antibiotikumokat kérnek, elsősorban fájdalomcsillapítást keresnek.8 így egy olyan kezelés, amely hatékonyabb a torokfájás tüneteinek enyhítésében, valószínűleg hozzájárulna az antibiotikumok felesleges használatának csökkenéséhez.
a kortikoszteroidok rövid kúráját sikeresen alkalmazták, és biztonságosnak bizonyult olyan állapotok esetén, mint az akut sinusitis, a croup és az asztma.9-11 a kortikoszteroidok gyulladáscsökkentő hatásai csökkenthetik-e a fájdalmat a torokfájásban szenvedő betegeknél is? Egy 2010-es szisztematikus felülvizsgálat azt sugallta, hogy ez a helyzet.12 Cochrane recenzensek nemrég vett egy másik pillantást.1
tanulmány összefoglalása
a szteroidok gyorsabb fájdalomcsillapítást eredményeznek
ez a metaanalízis nyolc RCT-t tartalmazott (ugyanaz a nyolc vizsgálat, amelyet a szisztematikus áttekintés9), amelyek összehasonlították a kortikoszteroidokat a placebóval az exudatív vagy súlyos torokfájás tüneti kezelésére.1 a torokfájást a pharyngitis és/vagy tonsillitis klinikai bizonyítékaként, illetve a fájdalmas torok és odynophagia klinikai tüneteként határozták meg.
öt vizsgálatot végeztek az Egyesült Államokban, és egy-egy Kanadában, Törökországban és Izraelben. Öt tanulmány felnőttekre összpontosított (n = 413); a másik három vizsgált gyermek (n = 393). Összességében a résztvevők 47%-ánál volt exudatív torokfájás, 44% – uk pedig pozitív volt az a csoport esetén.
mind a nyolc RCT-ben antibiotikumokat adtak mind a kezelési, mind a placebo csoportban. Ezenkívül minden résztvevő számára engedélyezték a hagyományos fájdalomcsillapítást(akár acetaminofen, akár NSAID-ok). Kortikoszteroidokat (orális dexametazon, orális prednizon vagy intramuszkuláris dexametazon) adjuváns kezelésként alkalmazták az összes RCT-ben.
az elsődleges eredmények változtak a vizsgálatok között. A nyolc RCT közül négy tartalmazza a betegek arányát a tünetek javulása vagy teljes megszűnése 24-48 órán belül. A nyolc vizsgálat közül ötben a fájdalomcsillapítás kezdetéig eltelt átlagos idő volt az elsődleges eredmény. Az egyes vizsgálatok másodlagos eredményei között szerepelt a relapszusok aránya, a nemkívánatos események, valamint az iskolából vagy munkából kimaradt napok.
összességében a kortikoszteroidokat kapó betegek háromszor nagyobb valószínűséggel számoltak be a tünetek 24 órán belüli teljes megszűnéséről (relatív kockázat = 3, 2), és a fájdalomcsillapítás kezdetéig eltelt átlagos idő körülbelül hat órával csökkent. A kezeléshez szükséges szám, amely megakadályozza, hogy egy beteg 24 órán belül fájdalmat tapasztaljon, < 4 volt.
nemkívánatos eseményeket csak az egyik vizsgálatban jelentettek (n = 125): öt beteget (három a szteroid csoportban, kettő pedig placebót kapott) kórházba szállítottak folyadék-rehidratáció miatt, és három betegnél (egy a szteroid csoportban, kettő pedig placebót kapott) peritonsillaris tályog alakult ki.12 három RCT nem talált szignifikáns különbséget az iskolából vagy a munkából kimaradt napok között, négy vizsgálat pedig nem jelentett különbséget a tünetek megismétlődésében. Az egyik vizsgálat megállapította, hogy a placebo csoportban a betegek 16% – a tért vissza további ellátásra, míg a szteroid csoportban egyik sem.13
újdonságok
a szteroidokat nem tesztelték önálló kezelésként
a szteroidok jelenleg nem ajánlottak a torokfájás tüneteinek kezelésére. Ez a Cochrane áttekintés megállapította, hogy a súlyos vagy exudatív torokfájásban szenvedő betegek számára előnyös a kortikoszteroidokkal történő fájdalomcsökkentés, amelyet antibiotikumok és más fájdalomcsillapítók kiegészítéseként használnak, anélkül, hogy fokozott károsodási kockázatot jelentenének. Ennek ellenére a szteroidok használata ebben a betegpopulációban a tünetek enyhítését keresők gyakorlati aggályait kezelné, és csökkentheti az antibiotikumok felesleges használatát.
figyelmeztetések
az antibiotikumok használatára gyakorolt hatásokkal kapcsolatos kérdések, heterogenitás
a metaanalízisben végzett vizsgálatok nem értékelték, hogy a kortikoszteroidok használata csökkentené-e az antibiotikumok felesleges használatát, ezért nem következtethetünk arra, hogy ez lenne a helyzet. Mivel a hatás minden elemzett alcsoportban hasonló volt, ésszerű elvárni, hogy a csökkent antibiotikum-használat pozitív hatás lehet. A fő dokumentált előny a fájdalom megoldása volt, fontos betegközpontú eredmény, amely indokolja a fájdalmas torokgyulladás kortikoszteroidokkal történő kezelésének megfontolását.