HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System)コードの種類と償還にどのように適用されるかについて疑問に思っていますか？ クリスとジェイソンは、薬物価格と償還101のこの版でHCPCSとCPT®（現在の手続き用語）コードの背景を歩きます。 これらのウェビナークリップは、”医学的にカバーされた特殊医薬品価格設定方法に光を当てる”から、プライマリおよび補助HCPCSコード、CPT®とHCPCSコードの違い、およ 償還はまた、償還がAWP（平均卸売価格）/WAC（卸売取得コスト）またはASP（平均販売価格）ベースであるかどうかに基づいて異なります。
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ヘルスケア共通手順コーディングシステム(HCPCS)
クリス-ウェッブ: したがって、HCPCSコードは、前述したように、CMSによって作成されます。 通常、それらは管理のルート、私達が医学的にカバーされた医薬品、一般的な製品名および次に請求可能な単位を取扱っているので通常注入から成ってい 私たちが主に使用するHCPCSコードの異なるタイプは、Jコードです。 人々は一種の用語HCPCS、HCPCSコードとjコードを断続的に使用します…彼らは交換可能です。 これらは、通常、プロバイダによって送信されるコードです。 それらは永久的である、従ってMedicareはそれらを作成した;それらは個々のプロダクトに特定である。 それらは外来患者の医者管理された薬剤のコミュニティか病院の計算に使用することができ私が述べたように、一般的な製品名および請求可能な
CコードはJコードよりも頻繁に出現します。 Jコードは、通常、暦年に新製品のためにリリースされます。 Cコードは、四半期ごとに年の半ばにリリースすることができます。 これらは通常、外来病院の請求のために、再び病院に基づいています。 彼らはOPPS–病院の外来患者の将来の支払いシステムの下で支払われます。 それらはCMSによっても作成されます。 私たちはサイト上のQコードを持っていますが、これらは一時的なコードです。 彼らは、独自のHCPCSコードを取得する製品の間の一時的な中間点であるか、時には新製品が市場に参入すると、彼らはそれらの製品のために、個々のコードやJコー 従ってEpogenおよびProcritに前に2つのJコードがありました:末期の腎臓病または非末期の腎臓病のためのJ0885。 非終了の段階の腎臓のためのj0886。 CMSはその後、標準のJ0885を残し、彼らは最終段階の腎疾患のためにそのサービスをバンドルするためのQコードを作成しました。 したがって、Qコードは、新製品の一意の新しいコード、新しいエンティティ、または既存の製品の新しいHCPCSコードの一時的な保持場所として使用できます。
私たちが見る他の主要なコードはSコードであり、これらはBlue Cross Blue Shield Associationによって作成され、CMSによって設定されたCMSコードとしてリストされています。 これらの特定の製品は、メディケアが必ずしもカバーしていない可能性のあるアイテムのためのものである可能性があるため、Sコードでメディケアに ただし、コミュニティ課金または商用プランの場合は、それらを使用できます。 彼らは通常、管理のルート、一般的な製品名を持っている、彼らは市場シェアに関するもう少しガイダンスを提供し、商業計画の償還率のためのヘルプ だから、インスリンのようなもの。 標準的なインスリンJコードに戻って横断する多くの、多くの製品があります。 Sコードは、使用されているインスリンの種類によって複数の長さを持ちます。
補助的なHCPCコードもあります。 だから、これらは一種の組み合わせで、または私たちは医学的にカバーされた医薬品のために見るだろう請求の種類から分離のいずれかになります。 だから、雑用のためのコードのようなものなので、針や注射器、または放射性医薬品が必要です。 また、これらのJコード化された製品と組み合わせて、または希少な医薬品試験のためのスタンドアロンのいずれか。
経腸栄養のためのBコード。
グルコメーター、痛みポンプなどの耐久性のある医療機器のEコード、そのようなもの。
血液関連のPコード。 そしてGコードは興味深いものです。 メディケアの実証プロジェクト。 だから、新しいインフルエンザコードは、時にはこれらのGコードだけでなく、CMSが新しいタイプの製品や新しい治療法のいずれかに関連して追跡しようとしている何か他のものに行くことができます。
HCPCS/CPT®コーディングの背景
Chris Webb:HCPCSコードの背景を少し説明します。 繰り返しますが、私が述べたように、HCPCSコードはCMSによって作成された医療一般的な手順コーディングシステムです。 この場合、ここでのお気に入りの例はJ9000です。 説明はCMSによって作成され、通常は一般的な製品名と強度で構成されます。 従って、J9000のために私達に注入、ドキソルビシンの塩酸塩10ミリグラムがあります。 単一のHCPCSコードに横断的に戻る複数の製品が存在する可能性があります。 だから、ここでのJ9000の例では、10ミリグラムの製品に基づいて、10ミリグラムのNdc、20ミリグラムのNdc、私は50ミリグラムのNdcがあると思います。 彼らはその説明に基づいて製品を制限するので、CMSに固有の強度と複数の請求可能な強度と複数のコードを持つ一般的な製品コードがある場合。 これらのNdcを特定のコードに制限します。 しかし、通常、1つのHCPCSコード、複数の強みを選択し、そのコードの複数の請求可能な単位を利用して、そのNDCに投与されるすべてのミリグラムを考慮します。 したがって、価格はパケットサイズではなく、コード記述子の請求可能な単位に基づいています。 NDCのバイアルは、それに関連付けられた複数のコード単位を持つことができます。
サイトにはCPT薬コードもあり、投与用の標準的なCPTコードなどと混同しないようにしてください。 しかし、薬物コードは、この場合、五桁の数字になるだろう。 90281は免疫グロブリンのためです、私はそれがこの場合Gammaguardだと思います。 だから、再び、それは一般的な製品名、その説明に関連付けられている請求可能な単位の強さを持つことになります。 その説明に基づいて、請求に適したすべてのNdcをリンクします。 したがって、CPT®コードの場合、免疫グロブリン、ワクチン、トキソイドが表示されます。 これらのケースの多くは、実際には対応するJコードも持っています。 しかし、CPT®コードを見ている場合は、再び、それはあなたが探しているでしょう五桁です。
NDC、HCPCS/CPT®の違い
だから、ここでは良い質問です、NDCユニットとHCPCSコードユニットの違いは何ですか？ だから、私が言及したように、CMSは一般的な製品名と請求可能な単位の強さを持つHCPCSコードを作成します。 これらの請求可能な単位の強さは通常ミリグラムで行われます。 だから、投与されたミリグラムの量。 しかしながら、Ｎｄｃは、典型的には、液体Ｍ ＬまたはＥ Ａまたはそれらの再構成溶液またはｔａｂの１つのような、様々な測定単位として提出される。 NDCの単位に普通それらで強さがありません。 したがって、HCPCSコードレベルでミリグラムの数を取得し、NDCレベルでのMLまたは価格単位の数に変換するために必要な相関があります。 あなたがここから見ることができるように、再び、私はちょうど自分自身を混乱させました;それは投与される薬物の正確な量に関連しているので、 複数のミリグラムは、複数のMGsになる可能性があります。
さて、ジェイソン、何を教えてください、なぜあなたは私たちが現在私たちのNdcを横断し、HCPCSコードにリンクする方法を言及しないのですか？
ジェイソン-ヤング：絶対にクリス。 したがって、ここではクロスウォーキングに関して、すべてのNDC製品をHCPCSまたはCPT®スキームの下で請求するための最も適切なコードに割り当てています。 したがって、HCPCSまたはCPT®コードで請求される潜在的な請求で提出される可能性のあるすべての製品は、その尊重されたコードのNDC crosswalkで考慮されます。 この背後にあるアイデアは本当に適切なコーディングを確保することです,クレームを提出するプロバイダの両方で、その後、彼らはndcが提出したことを検証している健康計画や支払者の観点からも、HCPCSまたはCPT®それが請求されたコードと一致していることを確認しています,再び,私たちは実際にクレームを返済するために議論に移動する前に、我々はクレームに適切なコーディングを持っていることを確認します. 最初のステップは、実際にその横断歩道を検証し、コーディングが利用される薬物とコードのために正確であることを確認することです。
: AWP/WAC
クリス-ウェッブ：さて、私たちは与えられたコードに基づいて私たち自身のAWPと卸売取得価格を計算するので、それらは…コードの説明は再びJ9000であり、10ミリ したがって、これはCMSが実際に90年代に使用していた方法論から外れており、2005年にASPが変更される前にはまだAWPモデルになっています。 したがって、コードに戻って横断するNdcを見ると、再びそれらは一般的な製品名、強度、および投与経路に基づいて遺伝子によってリンクされます。 コードにブランドのNdcのみがある場合は、最低コストのブランドに基づいてコード価格が計算されます。 私はそのドキソルビシンの例、10ミリグラム、20ミリグラム、50ミリグラムのために言及したように、製品の複数の強みがある可能性があります。 コード記述子の強度に一致するか、最も近いすべてのNdcを使用します。 その後、そのブランドのNDCの最低コストのAWP、価格、または卸売取得を考え出し、それがコードレベルの価格を押し上げます。 あなたがコードレベルを見ているのであれば、我々はすべてのそれらのNdcを見てみましょう、これはあなたに最低のブランド価格を与えるでしょう。 第二のレベルは、コード内にのみブランドとジェネリックまたはジェネリックがあるかのように、同じプロセスに進みます。 記述子のコード強度にあるか、最も近いすべての製品を見て、最も低いブランドまたは中央値のジェネリックのいずれかを見ていきます。 一般的な中央値は、ストレートアップ平均で計算されます。 理論的には、計算した価格の上のコード記述と一致する製品の半分と、下の半分があります。 その後、2つのうちの低い方が、最も低いブランドまたは中央のジェネリック医薬品のいずれかを勝ち取るでしょう。 この特定の方法論についての素晴らしいところは、それが最高のコストのブランドのために支払うことから計画を防ぐことです。 計画のための安全装置があり、再び彼らがより高いコストのアイテムを払っていないことを確認しています。 うまくいけば、これらの特定の製品のための彼らの償還率を最大化するために、安価な一般的なものをソースにプロバイダのためのインセン
HCPCS/CPT®償還：ASP（平均販売価格）
クリス*ウェッブ：私たちは一種の前にこれに触れましたが、ASPベースのコードの価格設定、これは四半期ごとのメーカーからの純 それは加重平均を持っているので、主要な市場シェアを持っている人は、CMSによって公開されている現在の価格で大きな発言権を持つことになりま 彼らはすべての情報を取得している二四半期の販売データのギャップや遅延があります。 そして、CMSはまた、新しい販売情報が入ってくるように戻って、遡及的にこれらの料金を改訂します。 だから、償還コードでは、私たちはそこに別のノートを提供することを知っているだけでなく、それらの新しい料金は私たちのデータファイルに反映され CMSが戻って遡及的にレートを改訂した場合、彼らは先に行って、それらのクライアントを再請求しない、彼らは払い戻しやインセンティブを提供してい それは基本的にその歴史的なレートの報われています。 彼らは戻ってそれを変更します–私は彼らがCMSに請求を提出するために二年前に行くことができると思います。 だから、再びその歴史的な速度は変化する可能性がありますが、その半年の遅れがあります。 再び、それは市場シェアのオフに基づいています。 そして、ASPが計算されていない場合、特にNOCコードの場合、通常はWACプラス6パーセントを使用するか、ワクチン率、DMEまたは血中制限の警告もあります。
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異なる価格設定方法が存在する理由、それらがどのように異なっているか、それぞれがいつ使用され、償還にどのように影響するかを学びます。 また、NDCがどのようにリンクされ、HCPCSコードに横方向に移動するかについても説明します。
:
Christopher Webb,CPhT
製品開発ディレクター
Jason Young,PharmD
SVP,Clinical Data Operations
ホワイトペーパーを読み、specialty drug pipelineレビューを表示し、より多くのウェビナーを見る：