神経軸麻酔の概要

CEを取得するには、ANAのウェブサイトをご覧ください: https://www.nursingworld.org/continuing-education/an-overview-of-neuraxial-anesthesia/

基本を理解して、患者を効果的に管理できるようにします。

:

  • 神経軸麻酔は、麻酔および鎮痛を生じるために、くも膜下腔または硬膜外腔への投薬の投与である。
  • 背骨の解剖学を理解することで、神経軸麻酔の適切な評価と管理が可能になります。
  • 致死的転帰を予防するためには、合併症の迅速な認識と治療が不可欠である。

CNE
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学習目標

  1. 神経軸麻酔の種類を区別します。
  2. 神経軸麻酔の合併症を同定する。
  3. 神経軸麻酔を受けている患者の介護について議論する。

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神経軸麻酔は、麻酔および鎮痛を生じるために、くも膜下腔または硬膜外腔への投薬の投与である。 それは、注射部位または注射部位の下で感覚および/または運動機能が完全に欠如することをもたらす可能性がある。 使用される麻酔薬の線量そして集中によってneuraxial麻酔は運動機能の完全な不在で常に起因しません。 例えば、労働の女性に管理されるneuraxial麻酔の目的は彼女が活動的な労働によって進歩するが、彼女の下肢を動かす彼女の機能を取除かないと同時にanalgesiaを 最も一般的に使用される三つの神経軸技術は、脊髄、硬膜外、および複合脊髄-硬膜外(CSE)です。 (神経軸麻酔はいつ使用されるかを参照してください。)

神経軸麻酔はいつ使用されますか?

神経軸麻酔は、外科、産科、および手続きを含む様々な臨床状況で使用されています。

外科

  • 腹部
  • 整形外科
  • 胸部
  • 泌尿器科

産科/婦人科

  • 帝王切開
  • 労働硬膜外
  • 卵管結紮

手技

  • 子宮頸部、胸部、および/または腰部硬膜外ステロイド注射
  • 慢性疼痛管理

神経軸麻酔の主な利点は、多くの副作用(呼吸抑制、せん妄、およびGIを含む)を有する非経口オピオイドの必要性の減少である。 心、肺の、および腎臓の複雑化と関連付けられる妨害)。 Mengらによる最近のメタアナリシスと系統的レビューでは、神経軸麻酔は、全身麻酔と比較して、これらの合併症の発生率が低く、失血および血栓塞栓症のリスクが減少していることが分かった。 さらに、神経軸麻酔による周術期および産科疼痛管理は、疼痛制御の強化および入院の短縮のために、患者満足度スコアの改善につながっている。

神経軸麻酔を受けている患者の有能なケアを確保するためには、脊髄麻酔と硬膜外麻酔の投与の重要な違いを理解するのに役立つ脊椎解剖学の基礎的な知識を持っている必要があります。 (あなたの背骨の解剖学を知っていますか?)

麻酔に対する患者の反応を効果的に監視し、痛みの苦情に対応し、合併症に対処する方法も知っておく必要があります。 有害事象は、害を軽減するために、患者の外科チームに直ちに伝達されなければならない。

デルマトームについて

脊髄から伸びている31の脊髄神経根は、それぞれがデルマトーム(皮膚の特定の領域)に感覚神経支配を提供します。 例えば、膝関節形成術を有し、術後疼痛管理のために硬膜外を受けた患者は、感覚性デルマトームレベルL1(第1腰椎)以下で鎮痛を有する。 他の一般的な手順と対応するデルマトームレベルは次のとおりです:

Dermatome level | Procedure

T4-T6 | Cesarean delivery

T8-T10 | Urologic procedures

T10 | Hip arthroplasty

T11-T12 | Knee arthroplasty

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. 脊髄神経軸麻酔および/または鎮痛を管理するためには、針は椎骨間の靭帯を通して挿入され、薬物の一度だけの注入(オピオイドの有無にかかわらず約1-2mLの局所麻酔)はくも膜下腔(くも膜下腔とpia materの間の領域)に置かれる。

硬膜外投与。 硬膜外は、椎骨間の靭帯を貫通するTuohy針を使用して投与される。 針は硬膜外腔(硬膜と椎骨との間の領域)に挿入される。 カテーテルは、Tuohyを通って硬膜外腔に通され、オピオイドの有無にかかわらず局所麻酔薬の注入が開始される。 Epiduralsが麻酔を作り出すのに使用することができますが、一般的に内部およびpostoperative鎮痛を提供するためにです。

CSE麻酔は2段階のプロセスです。 まず、Tuohy針を硬膜外腔に配置する。 脊髄針はTuohyを通してそれから置かれ、ローカル麻酔薬のボーラスはくも膜下腔に管理されます。 脊髄針が除去された後、硬膜外カテーテルがTuohy針に通され、その位置が確認される。 局所麻酔薬は、ボーラスまたは注入のいずれかとして投与することができる。

それがいかに働くか

麻酔(感覚的な、運動機能の完全な不在)はローカル麻酔薬の高い濃度が、背骨の管理のための0.75%bupivacaineおよびepidural管理のための0.25%bupivacaineのよ 鎮痛(痛みの欠如)は、0のような低濃度の局所麻酔薬が使用される場合に達成される。硬膜外投与のための125%ブピバカイン。 局所麻酔薬の鎮痛濃度は、脊髄投与にはめったに使用されない。

局所麻酔薬は、脊髄の神経根を入浴させ、ナトリウムチャネルの伝達を阻害して中枢神経系への痛み信号を遮断することによって作用する。 Neuraxial麻酔のための最も一般的なローカル麻酔薬はリドカイン、bupivacaineおよびropivacaineです。 フェンタニル、モルヒネおよびhydromorphoneのようなオピオイドはローカル麻酔薬と苦痛伝達を禁じる相助効果を作り出すためにcoadministeredできます。

鎮痛期間は、使用される局所麻酔薬の種類と、単回注射または硬膜外またはCSE技術による連続注入として投与されるかどうかによって異なります。 単一の背骨の注入は使用される麻酔薬によって一般に60から150分を持続させます;epidural管理はカテーテルがepiduralスペースに残り、薬物の連続的な注入が動 (それはどのくらい続くのだろう参照してください?)

神経軸性鎮痛の管理

鎮痛効果、副作用、合併症の監視に加えて、看護師はカテーテル挿入部位を評価し、硬膜外注入を管理し、患者が口腔鎮痛薬に移行した場合に硬膜外カテーテルを除去する可能性がある。 組織のプロトコルと注文セットに従ってください。

神経軸麻酔を受けた患者の世話をするときは、血圧(BP)、心拍数(HR)、パルスオキシメトリー、呼吸数、痛みの知覚、意識レベルを注意深く監視します。 デルマトームマップを使用して、感覚ブロックのレベルを評価し、現在の運動機能を決定して、鎮痛のベースラインレベルを確立します。 (デルマトームについてを参照してください。)麻酔科医のアメリカの社会は看護婦が患者の心配のチームか構成の方針によって確立される患者特定の議定書に続くことを推薦する。

カテーテルが存在する場合は、挿入部位を評価する。 また、注入システムとチューブを評価して、取り外した接続、機能不全の注入ポンプ、または投薬ミスを特定します。 カテーテルがはっきり分類されることを保障し、不注意に場所にI.V.の注入のために意図されている薬物を管理する危険を限るのにあらゆるタイプの注入口が付いている管を使用することを避けて下さい。 あなたはまた、不十分な鎮痛および合併症のために警戒したいと思うでしょう。

あなたの背骨の解剖学を知っていますか?

脊椎は椎骨、脊髄、髄膜で構成されています。

椎骨

背骨には33個の椎骨があり、六つのセクションに分かれています:

  • 頸椎(7椎)
  • 胸椎(12椎)
  • 腰椎(5椎)
  • 仙骨(5椎)
  • 尾骨(4椎)
  • )

椎骨の間およびその周囲に位置する靭帯は、安定化を提供する。 神経軸麻酔は、靭帯を貫通する特殊な長い針を介して送達される。

脊髄

脳幹から腰部まで伸びる脊髄は、椎骨によって囲まれた神経組織の薄い円筒形の管です。 脊髄から伸びているのは31の脊髄神経根であり、それぞれがデルマトーム(皮膚の特定の領域)に感覚神経支配を提供する。 例えば、膝関節形成術を有し、術後疼痛管理のために硬膜外を受けた患者は、感覚性デルマトームレベルL1(第1腰椎)以下で鎮痛を有する。 他の一般的な手順と対応するデルマトームレベルは次のとおりです:

デルマトームレベル
T4-T6 帝王切開
T8-T10 泌尿器科
T10 人工股関節置換術
T11-T12 人工膝関節置換術

t=胸部

デルマトームレベルを評価する方法を理解することは、神経軸麻酔の妥当性と患者が合併症のリスクがあるかどうかを判断するために重

髄膜

3層の薄い膜(髄膜)が脊髄を覆っています。 硬膜、くも膜、およびpia materは、それぞれ外側、中央、および内側の髄膜層である。

合併症

神経軸麻酔に関連する合併症の迅速な認識と治療は、致命的な転帰を予防する上で不可欠です。

脊髄麻酔薬を受けた患者が痛みの悪化を訴え始めると、非経口または経口鎮痛が必要になることがあります。 硬膜外カテーテルが存在する場合は、カテーテル、挿入部位、およびdermatomalブロックのレベルを評価します。 注入が開始されていない場合は、麻酔提供者の注文ごとに痛みを治療するために注入を開始します。 すでに実行されている注入のために、プロバイダは、注入速度を増加させることができます。 患者制御硬膜外鎮痛(PCEA)を有する患者に、ボーラスオプションを使用して痛みを制御する方法を指示する。 注入に対するすべての変更は、明確に書かれた麻酔提供者の命令によって導かれるべきである。 PCEAのために使用される共通の薬物はbupivacaine0.625%-0.25%およびropivacaine0.625%-0です。25%(どちらかの薬剤はまたフェンタニル、モルヒネ、またはhydromorphoneと与えられるかもしれません)。 両方とも、典型的には、4〜1 0mL/時の基礎注入速度および3〜6mLのボーラス用量で投与される。 ロックアウト間隔は通常10〜15分であり、最大1時間当たりの投与量は22〜34mLである。

注入速度を上げても患者が不十分な鎮痛を訴え続ける場合は、注入システムとチューブを再確認し、カテーテルが移行していないか(挿入部位からのカテー 鎮痛の不十分なか不在のレベルと関連している進歩の苦痛、ボーラスの投薬、および注入ポンプ設定のための提供者の順序に続いて下さい。 患者が痛みの改善を経験しない場合は、麻酔提供者に通知してください。

神経軸麻酔は、変動するBP減少を引き起こす可能性がありますそれは頻繁に減少したHRを伴っています。 低血圧は、絶対パラメータ(例えば、収縮期血圧が90mmHg未満または平均動脈圧が65mmHg未満)および相対的な用語(例えば、収縮期血圧の低下が患者のベースラインの20%を超える)で定義することができることに留意してください。

精神状態の変化などの低灌流の証拠を伴うBPの減少は、迅速な治療を必要とする。 患者を仰臥位に置く。 患者が十分な心臓および腎機能を有する場合、提供者は流体ボーラスを注文することができる。 これらの最初の処置に答えない患者はエフェドリン、フェニレフリン、またはエピネフリンのような昇圧剤か変力性の代理店を、要求します。 軽度の症状がある場合はグリコピロール酸またはエフェドリン、重度の場合はアトロピンで注文したように徐脈(HR未満60拍/分)を治療します。

神経軸麻酔は、呼吸の横隔膜および副筋肉に影響を及ぼし、その結果、患者の分泌物を除去する能力を低下させる咳反射が損なわれる可能性がある。 この効果は、既存の肺疾患を有する患者においてより顕著である。

くも膜下腔または硬膜外腔に投与されたオピオイド(特にモルヒネ)は、最大24時間の作用持続時間を有する。 その時間枠では、任意の追加の非経口または経口オピオイドは、副作用を増幅することができます。 Bradypnea(毎分より少しにより8つの呼吸)、desaturation(脈拍のoximetry部屋の空気の90%よりより少し)、grunting、または航空路妨害のような呼吸の不況の印のためのモニター。 呼吸抑制が起こったら、鎮痛性の注入を停止し、6つのL/minuteの最低でマスクによって酸素を管理して下さい。 ベッドの頭を45度以上に上げ、麻酔提供者に通知し、提供者の順序ごとにナロキソンを投与することを検討する。

神経軸麻酔に続発する悪心および嘔吐は、低血圧、神経軸オピオイド、またはGI過peristalsisに起因する可能性があります。 積極的に低血圧を扱うことは頻繁に悪心および嘔吐を防ぎます。 低血圧とは無関係な症状については、提供者の指示に従って制吐剤を投与する。 アトロピンまたはglycopyrrolateのようなanticholinergicsの小さい線量はまた、発注されるかもしれません。

腰神経および仙骨神経根の麻酔ブロックは、膀胱機能の一時的な喪失および抑制された空隙反射をもたらす。 尿カテーテルが存在しない場合は、彼または彼女が無効にすることができるまで、膀胱膨満のために患者を評価します。 尿閉の発生率は5%低く、70%高いために報告されました;但し、尿閉は泌尿器科学の外科を含むneuraxial麻酔を越える要因によって、およびI.V.のオピオイドが外科の間に使用されたかどうか影響を及ぼされるかもしれません。

掻痒症。 脊髄または硬膜外経路を介したオピオイド投与に関連する掻痒症の発生率は69%から83%の範囲である。 オピオイド拮抗薬(ナロキソンなど)または混合オピオイドアゴニスト拮抗薬(ナルブフィンなど)は、オピオイド誘発性掻痒症を効果的に治療することができる。 ジフェンヒドラミンも有効である可能性があります。

硬膜後穿刺性頭痛(PDPH)。 PDPHは、硬膜穿刺による脳脊髄液(CSF)漏出によって引き起こされる位置頭痛である。 PDPHは、麻酔提供者が誤ってTuohy針で硬膜を穿刺する”濡れたタップ”の後に最も一般的です。 Choiらの最近のメタアナリシスによると、Tuohy針からの硬膜穿刺のリスクはわずか約1.5%であるが、患者がその穿刺からPDPHを発症する可能性は50%を超 一定の、ズキズキ頭痛は、典型的には、前頭または後頭部領域に位置しています。 特徴的な症状には、座ったり立ったりすると悪化するが、仰臥位、首のこわばり、視覚の変化、主観的な難聴、吐き気、めまいが改善する頭痛が含まれます。

PDPHが疑われる場合は、麻酔提供者に通知します。 仰臥位での患者の寝床、経口水分補給、およびカフェイン消費の増加を奨励する。 アセトアミノフェン、ブタルビタール、カフェインなどの経口鎮痛薬を必要に応じて投与し、制吐薬を投与する。 保存的治療に応答しない衰弱性PDPHのために、麻酔提供者は、患者の同意後に硬膜外血液パッチ(患者の硬膜外または脊髄腔に少量の自己血液を注入して、CSFの漏出を止める)を置くことができる。

高局所ブロック/総脊髄麻酔。 大量の局所麻酔薬が誤って髄腔内に置かれたカテーテルを介して注入された場合、または配置後に移動すると、高ブロックまたは全脊髄麻酔が発生 高いブロックの徴候に急速な手始めが(通常60秒よりより少し)あり、上肢で悪心、呼吸困難、低血圧、徐脈および弱さおよびしびれが含まれています。 全脊髄は、意識不明、無呼吸、および深遠な低血圧を示す。 すぐに麻酔チームに通知し、可能な高度な心臓生命維持(ACLS)介入の準備をします。 高い局所ブロックまたは総脊髄麻酔の発生率は約0.02%である。

大量の局所麻酔は、硬膜外留置中に誤って血管に注入され、麻酔血清レベルが毒性閾値を超えて上昇し、局所麻酔全身毒性(最後)をもたらす。 まれ(0.2%未満)である最後は、神経系および心臓血管系に影響を及ぼし、治療が遅れると致命的になる可能性があります。 初期の症状には、耳鳴りと口の中の金属味が含まれます。 毒性の徴候は、発作、意識喪失、低血圧、不整脈、および循環器崩壊に急速に進行する可能性があります。 麻酔チームに通知し、可能性のあるACLS介入の準備をします。 麻酔の提供者によって管理される脂質の乳剤療法はまた最後のために示されます。 時機を得た管理が心停止の危険を減らして必要であるので脂質の乳剤をどこでそしてどのように得るか精通して下さい。

硬膜外および脊髄血腫。 硬膜外および脊髄血腫は、最もまれな神経軸麻酔合併症の1つである(発生率は150,000に1から220,000に1までの範囲である)。 血腫を有する患者は、通常、脚に放射する突然の鋭い背中の痛み(挿入部位から)を訴える。 ぼうこうおよび腸の機能障害と共に一般化された弱さはまた血腫を示すかもしれません。 確定診断は磁気共鳴画像法とコンピュータ断層撮影法でのみ達成できるため、患者が突然これらの症状を訴え、すぐに麻酔チームに警告すると、高い疑 血腫は外科的に排出されます。

神経軸麻酔および抗血栓療法

一部の外科的患者は、静脈血栓塞栓症または心房細動などの状態を治療するために抗血栓療法(ワルファリン、クロピドグレル、アスピリンなど)を受け、心臓ステントおよび/または機械的心臓弁を有する患者の場合は予防措置として抗血栓療法を受ける。 抗血栓療法を受けている患者の手術のための神経軸麻酔を進める決定は、治療が中止されたときの出血および血栓症のリスクの評価に基づいて Neuraxial麻酔の管理の前にantithrombotic薬物を中断する失敗は背骨かepidural血腫の危険にこれらの患者をし向けます。

手術患者に、手術当日までに抗血栓薬の服用を中止するよう指示する。 (停止のための時間枠は薬物によって決まります。)手術後、患者に脊髄または硬膜外血腫の徴候を監視し、提供者の注文ごとに抗血栓薬を再開するようにします。 何人かの患者はpostoperative橋療法を必要とします(例えば、低分子量のヘパリンかunfractionatedヘパリン)。 局所麻酔および苦痛の薬のアメリカの社会はneuraxialカテーテルを取除くときおよび出血の危険を減らすためにantithrombotic薬物をいつ再開するかのための指針を開 ワシントン大学は、オンラインで見つけることができる優れた参照を持っていますbit.ly/3bwqBin.

良好な転帰を確保する

適切な介護と管理は、神経軸麻酔を受けた患者の良好な転帰を確保するのに役立ちます。 迅速な介入と相まって合併症や有害事象の迅速な識別と通信は、害を軽減し、最終的に永久的な傷害を防ぐことができます。

※名前は架空のものです。

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プロバイダー認定
アメリカ看護師協会は、アメリカ看護師資格認定センターの認定委員会によって看護継続的な専門能力開発のプロバイダとし
連絡時間:1.5
ANAはカリフォルニア州登録看護委員会によって承認されています。 プロバイダ番号CEP17219。
テスト後の合格点は80%です。 有効期限: 4/1/23

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