血栓性血小板減少性紫斑病:ADAMTS13の役割

Jul. 11,2017/がん/研究

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Heesun J.Rogers、MD、PhD、およびAlan Eによって。 Lichtin,MD

血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の病因を理解する上での画期的な発見は、血小板と相互作用して血液凝固を促進するvon Willebrand因子を切断する血漿タンパク質ADAMTS13(トロンボスポンジン1型モチーフを有する崩壊性およびメタロプロテイナーゼ、メンバー13)の発見に伴って行われた。 ADAMTS13が欠けている場合、von Willebrand因子の異常に大きな多量体が蓄積し、血管内血小板凝集および微小血栓症を引き起こし、TTPの徴候および症状を引き起こ

この知見は実用的な応用を持っています:我々は今、ADAMTS13活性、ADAMTS13阻害剤、およびADAMTS13に対する抗体を測定して、ttpを診断し、同様の症状を有するが異なる治療を必要とする溶血性尿毒症症候群などの他の形態の血栓性微小血管症と区別するのに役立つようになりました。

この記事では、急性および再発TTPの典型的なプレゼンテーション、ADAMTS13アッセイを含む実験室試験の役割、およびこの状態を管理する方法について説明し

血漿交換なしで死亡するリスクが高い

TTPは、凝集した血小板とvon Willebrand因子からなる播種性マイクロトロンビによって特徴付けられる。 微小血栓による組織損傷は、血小板減少症、微小血管症性溶血性貧血および多臓器不全を引き起こす可能性がある。

未治療のTTPの死亡率は約90%です。 毎日の治療上の血しょう交換の急速な診断そして敏速な開始はこの重大な展望を改善できます。

ADAMTS13欠乏症は後天性または先天性

ADAMTS13欠乏症および微小血管血栓症を伴う2つの主要な形態のTTPが認識されている:

後天性TTP、より一般的な形態、30〜50歳の間の発生率のピーク。 それはより頻繁に女性に、特に妊娠中および妊娠後(推定有病率は25,000人の妊娠に1人である)、およびアフリカ系アメリカ人に影響を与えます。 取得されたTTPは、:

  • 原発性(特発性または自己抗体媒介性)で、ADAMTS13の重度の減少および超大型von Willebrand因子多量体の存在に関連している
  • 二次性(症例の23-67%)であり、自己免疫障害、固形臓器または造血細胞移植、悪性腫瘍、薬物および妊娠を含む様々な状態に起因する。 続発性TTPは特発性TTPよりも予後が悪い。

先天性TTP(アップショー-シュルマン症候群)は、ADAMTS13遺伝子の複合ヘテロ接合またはホモ接合変異によって引き起こされるまれな常染色体劣性疾患であり、機能しないADAMTS13タンパク質を産生する。 患者にひどく不十分なADAMTS13活動がありますが、通常自己抗体を開発しません。

TTPの臨床像は必ずしも古典的ではない

TTPは主に臨床的に診断されるが、様々な非特異的症状のために診断が困難であることが多い。 “古典的なpentad”との典型的なTTPの提示:

  • 重度の血小板減少症(患者の70-100%)
  • 複数の住血球を伴う微小血管症性溶血性貧血(70-100%)(注目画像)
  • 神経学的関与(50-90%)
  • 腎異常(約50%)
  • >発熱(25%)

しかし、全体像は、多くの場合、単一の患者に出現しません。 Ttpを診断する前にpentad全体が発達するのを待つことは重大な臨床的結果をもたらす可能性があり、血小板減少症および原因不明の微小血管症性溶血性貧血の存在は、ttpを疑うには臨床的に十分であると考えられている。

ADAMTS13アッセイは診断の鍵である

実験室の証拠は、典型的には溶血性貧血および血小板減少症を含む。 ADAMTS13活性、ADAMTS13阻害剤およびADAMTS13抗体のレベルを測定することは、ttpの診断を確認し、先天性または後天性であるかどうかを判断し、溶血性尿毒症症候群、特発性血小板減少性紫斑病およびヘパリン誘発性血小板減少症などの血小板減少性状態と区別するために標準的になっている。 総合的なアミノ酸フォンWillebrandの要因ペプチッド基質との蛍光性エネルギー移動(FRET)の技術に基づくより新しいADAMTS13試金により速い応答時間およびより少

血漿交換は治療の主力である

adamts13活性が低下した後天性特発性TTPは、即時の治療的血漿交換を必要とする。 毎日の血しょう交換はadamts13に対する循環のultralarge von Willebrandの要因血小板のひもおよび自己抗体を取除くためにplasmapheresisを結合し、ADAMTS13を取り替えるために新鮮凍結 この手順は、治療の主力であり、寛解に特発性TTPを有する患者の70-90パーセントをもたらします。 先天性TTPは、ADAMTS13欠乏症の患者の重症度に応じて、血漿注入または交換を必要とする。

コルチコステロイドは、毎日の治療用血漿交換と組み合わせて使用されますが、この設定での有効性の比較試験からの証拠は欠けています。 Adamts13活性が著しく低下した患者またはADAMTS13自己抗体の力価が低い患者は、治療に応答する傾向がある。

短いターンアラウンド時間を持つADAMTS13アッセイは、治療血漿交換を開始する決定を導くのに役立ちます。 しかし、TTPの強い臨床的疑いがある場合、血漿交換は試験結果を待たずに直ちに開始されるべきである。 初期血漿交換療法中のADAMTS13活性または阻害剤のモニタリングは、いくつかの研究で矛盾する結果を有しており、一般的に後天性TTP患者には推奨され

再発が一般的

特発性TTPを有する患者の約20〜50%が再発を経験する。 ほとんどの再発は、最初のエピソードの後の最初の二年以内に発生し、43年での再発のための推定リスクは7.5%である。

再発のリスクが高いと予測される要因には、症候性TTP中のADAMTS13活性の持続的な重度の低下、陽性阻害剤、およびADAMTS13に対する自己抗体の高力価が含ま 臨床的寛解の間に、自己抗体の持続性はまた、リスクの増加を示す。

再発し、治療的血漿交換に難治性の疾患(症例の10-20%)を有する患者は、コルチコステロイド、脾摘出術または免疫抑制剤(シクロスポリン、アザチオプリン、シクロホスファミド)で治療されており、成功率は様々である。 リツキシマブは、最近、予後不良に関連する神経学的または心臓症状を伴う難治性または再発性免疫媒介性TTPまたは特発性TTPにおける第二選択療法 リツキシマブを含む治療は、反応の改善および無増悪生存率をもたらす。 組換え活性ADAMTS13を含む他の潜在的な治療法は、調査中です。

ロジャース博士は、止血および血栓症の医療ディレクターであり、検査医学部門の血液病理学者です。 Lichtin博士は、血液腫瘍学および血液疾患の部門のスタッフです。

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