PRACTICE CHANGER
Vurder å foreskrive en enkelt dose kortikosteroider for pasienter med ondt i halsen; dette har vist seg å gi rask smertelindring og oppløsning av symptomer.1
ANBEFALINGSSTYRKE
A: Basert På en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier (Rcter) i ambulerende omsorgsinnstillinger.1
ILLUSTRATIVE CASE
EN 28 år gammel kvinne kommer til klinikken fordi hun har hatt en alvorlig sår hals og lavgradig feber for de siste to dagene. Hun har ingen tilknyttet hoste. Undersøkelse avslører erytematøs bakre oropharynx med ekssudat. En rask strep test er negativ. Pasienten sier at sår halsen er veldig smertefull og ber om medisiner for å gjøre det bedre. Hva skal du foreskrive?
de fleste sår hals-spesielt hos voksne – er viral og selvbegrensende.2,3 gruppe a β-hemolytiske Streptokokker-infeksjoner utgjør bare 10% av ondt i halsen hos voksne og 15% til 30% hos barn.4 LIKEVEL HAR AMERIKANSKE leger blitt funnet å foreskrive antibiotika for mer enn halvparten av pasientene som har ondt i halsen.5-7
vil pasienter ha antibiotika, eller bare smertelindring?
Antibiotika gir bare en beskjeden reduksjon i symptomer på faryngitt (feber og sårhet i halsen), antagelig hos pasienter med bakterielle infeksjoner, og øker risikoen for bivirkninger.5,6 Forskning tyder på at pasienter som ber om antibiotika for ondt i halsen, kan søke primært smertelindring.8 Dermed vil en behandling som er mer effektiv for å lindre symptomer på sår hals, trolig bidra til en reduksjon i unødvendig bruk av antibiotika.
en kort kur med kortikosteroider har blitt brukt med hell og vist seg å være trygt for forhold som akutt bihulebetennelse, croup og astma.9-11 Kan de antiinflammatoriske effektene av kortikosteroider redusere smerte hos pasienter med ondt i halsen også? En systematisk gjennomgang fra 2010 foreslo at det var tilfelle.12 Cochrane anmeldere nylig tok en ny titt.1
STUDIESAMMENDRAG
Steroider gir raskere smertelindring
denne meta-analysen inkluderte åtte Rcter (de samme åtte studiene som ble brukt i den systematiske oversiktsen9) som sammenlignet kortikosteroider med placebo for symptomatisk behandling av eksudativ eller alvorlig sår hals.1 Sår hals ble definert som kliniske tegn på faryngitt og / eller tonsillitt eller det kliniske syndromet med smertefull hals og odynofagi.
Fem studier ble gjennomført i Usa, og en hver I Canada, Tyrkia og Israel. Fem studier med fokus på voksne (n = 413); de tre andre studerte barna (n = 393). Totalt hadde 47% av deltakerne eksudativ sår hals, og 44% var positive for gruppe a β-hemolytiske Streptokokker.
i alle åtte Rcter ble antibiotika gitt til de i både behandlings-og placebogruppen. I tillegg fikk alle deltakerne lov til å bruke tradisjonell analgesi (enten acetaminophen eller NSAIDs). Kortikosteroider (oral deksametason, oral prednison eller intramuskulær deksametason) ble brukt som tilleggsbehandling ved Alle Rcter.
primære utfall varierte mellom studiene. Fire av de åtte Rctene inkluderte andelen pasienter med bedring eller fullstendig bedring av symptomer innen 24 til 48 timer. Gjennomsnittlig tid til smertelindring var det primære utfallet i fem av de åtte studiene. Noen av de sekundære utfallene i de enkelte studiene inkluderte tilbakefallsrater, bivirkninger og dager savnet fra skole eller arbeid.
totalt hadde pasienter som fikk kortikosteroider tre ganger større sannsynlighet for å rapportere at symptomene forsvant fullstendig etter 24 timer (relativ risiko = 3,2) og hadde en redusert gjennomsnittlig tid til smertelindring på omtrent seks timer. Antallet som trengs for å behandle for å forhindre at en pasient opplever smerte ved 24 timer var < 4.
Bivirkninger ble rapportert i bare en av studiene (n = 125): Fem pasienter (tre i steroidgruppen og to som fikk placebo) ble innlagt på sykehus for væskerehydrering, og tre pasienter (en i steroidgruppen og to som fikk placebo) utviklet peritonsillar abscess.12 Tre Rcter fant ingen signifikant forskjell i dager savnet fra skole eller arbeid, og fire studier rapporterte ingen forskjell i tilbakefall av symptomer. En av forsøkene fant at 16% av pasientene i placebogruppen kom tilbake for å søke ekstra omsorg, mens ingen i steroidgruppen gjorde det.13
HVA ER NYTT
Steroider har ikke blitt testet som frittstående behandling
Steroider er ikke anbefalt for rutinemessig bruk for å behandle symptomer på sår hals. Denne Cochrane-gjennomgangen fant at pasienter med alvorlig eller eksudativ sår hals har nytte av smertereduksjon med kortikosteroider, brukt som et supplement til antibiotika og andre analgetika uten økt risiko for skade. Likevel vil bruk av steroider i denne pasientpopulasjonen adressere en praktisk bekymring for de som søker symptomlindring og har potensial til å redusere unødvendig bruk av antibiotika.
ADVARSLER
spørsmål om effekter på antibiotikabruk, heterogenitet
studiene i denne metaanalysen vurderte ikke om bruk av kortikosteroider ville redusere unødvendig bruk av antibiotika, så vi kan ikke konkludere med at dette ville være tilfelle. Fordi effekten var lik i alle undergrupper analysert, er det imidlertid rimelig å forvente at redusert antibiotikabruk kan være en positiv effekt. Den viktigste dokumenterte fordelen var oppløsning av smerte, et viktig pasient-sentrert utfall som rettferdiggjør behandling av smertefull faryngitt med kortikosteroider.