Lurer på om de ulike typene HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) koder og hvordan de gjelder for refusjon? Chris og Jason går gjennom HCPCS og CPT® (Nåværende Prosedyreterminologi) kodebakgrunn i Denne utgaven av Narkotikaprising og Refusjon 101. Disse webinarklippene fra «Shedding Light on Medical Covered Specialty Drug Pricing Methods» berører primære OG tilhørende HCPCS-koder, forskjellene MELLOM CPT® og HCPCS-koder, og hvordan de kan knyttes sammen. Refusjon varierer også basert på om refusjonen ER AWP (Gjennomsnittlig Engrospris)/Wac (Wholesale Acquisition Cost) eller ASP (Gjennomsnittlig Salgspris) basert.
alle TIDLIGERE RJ-webinarer kan vises på forespørsel her: rjhealth.com/webinars.
Helsevesen Vanlig Prosedyre Kodesystem (HCPCS)
Chris Webb: SÅ HCPCS koder, som jeg nevnte tidligere, er opprettet AV CMS. Vanligvis består de av administrasjonsvei, vanligvis injeksjoner som vi har å gjøre med medisinsk dekket legemidler, et generisk produktnavn og deretter fakturerbar enhet. Ulike TYPER HCPCS koder som vi ser for primær bruk Er J-koder. Folk bruker begrepet HCPCS, HCPCS koder og J koder intermittent … de er utskiftbare. Disse er å være leverandør sendt koder vanligvis. De er permanente, Så Medicare har skapt dem; de er spesifikke for et individuelt produkt. De kan brukes for samfunnet eller sykehus fakturering for poliklinisk lege-administrert narkotika, og som jeg nevnte, de har generisk produktnavn og fakturerbar enhet styrke.
C-koder kommer opp oftere Enn J-koder. J koder er vanligvis utgitt for nye produkter på kalenderåret. C-koder kan bli utgitt i midten av året på kvartalsvis basis. Disse er vanligvis sykehusbasert, igjen for poliklinisk sykehusfakturering. De er betalt under OPPS-sykehuset Poliklinisk Prospektive Betalingssystem. De er også laget AV CMS. Mens Vi har Q-koder på nettstedet, er disse midlertidige koder. Enten er de et midlertidig midtpunkt mellom et produkt som får sin EGEN HCPCS-kode, eller noen ganger når nye produkter kommer inn i markedet, blir de brukt som plassholdere FOR CMS for å lage individuelle koder eller J-koder for disse produktene. Så Epogen og Procrit hadde tidligere To j-koder: J0885 For terminal nyresykdom eller ikke-terminal nyresykdom. J0886 for ikke-end stadium nyre. CMS forlot deretter standarden J0885, de opprettet En Q-kode for å pakke de tjenestene for sluttstadiet nyresykdom. Så Q-koder kan brukes som enten en unik ny kode for nye produkter, ny enhet, eller den kan brukes som et midlertidig holdeplass for en ny HCPCS-kode for et eksisterende produkt.
Den andre primære koden vi ser Er S-koder, disse er opprettet Av Blue Cross Blue Shield Association, og de er oppført SOM EN CMS-kode som angitt AV CMS. Disse spesielle produktene kan enten være for varer Som Medicare kanskje ikke nødvendigvis dekker, så du ville ikke fakturere Medicare med En s-kode. Men for en fellesskapsfakturering eller for en kommersiell plan, kan de brukes. De har vanligvis den administrasjonsruten, generisk produktnavn, de kan gi litt mer veiledning om markedsandel og hjelp til refusjonspris for kommersiell plan. Så, Noe Som Insulin. Det er mange, mange produkter som krysser Tilbake til Standard Insulin J-koden. S-kodene vil ha flere lengder ut etter type insulin som brukes.
DET finnes også tilhørende HCPC-koder. Så, disse vil slags gå enten sammen eller atskilt fra den type fakturering vi ville se for medisinsk dekket farmasøytiske. Så, noe som en koder for diverse forsyninger, så nåler eller sprøyter, eller radiofarmaka nødvendig. Igjen, enten i forbindelse med De J kodet produkter, eller frittstående for sjeldne farmasøytiske tester.
b koder For Enteral mating.
e koder for holdbart medisinsk utstyr, som glukometre, smertepumper, den slags ting.
P-koder for blodrelaterte. Og Så Er G-kodene litt interessante. Medicare demonstrasjonsprosjekter. Så, de nye flu-kodene kan noen ganger gå inn på Disse G-kodene, så vel som alt ANNET SOM CMS prøver å spore som gjelder enten nye typer produkter eller nye behandlinger.
hcpcs / CPT® Koding Bakgrunn
Chris Webb: Jeg skal gi deg litt bakgrunn på HCPCS koder. Igjen, SOM jeg nevnte, HCPCS koder er helsetjenester felles prosedyre kodesystemer, laget AV CMS. De består av et brev og fire sifre; i dette tilfellet er et favoritteksempel Her J9000. Beskrivelsen er laget AV CMS og vil vanligvis bestå av generisk produktnavn og styrke. Så, For J9000 har vi injeksjon, doxorubicinhydroklorid 10 milligram. Det kan være flere produkter som krysser tilbake til en ENKELT HCPCS-kode. Så, For j9000 eksempel her, basert off av 10 milligram produkter er det 10 milligram NDCs, 20 milligram NDCs, jeg tror 50 Milligram NDCs, at alle crosswalk tilbake. De begrenser produktene basert på den beskrivelsen, så HVIS CMS hadde en generisk produktkode som hadde unik styrke og flere fakturerbare styrker og flere koder. Vi vil begrense Disse Ndcene til de spesielle kodene. Men vanligvis velger EN HCPCS-kode, flere styrker, og da vil vi bruke flere fakturerbare enheter av den koden for å ta hensyn til alle milligram som doseres i DEN NDC. Så igjen er prisen basert på fakturerbar enhet av kodebeskrivelsen, ikke pakkestørrelsen. Et hetteglass MED EN NDC kan ha flere kodeenheter knyttet til den.
VI har OGSÅ CPT narkotika koder på nettstedet og må ikke forveksles med standard CPT koder for administrasjon eller lignende. Men stoffet koder, i dette tilfellet, kommer til å være fem numeriske sifre. 90281 er For Immunglobulin, jeg tror Det er Gammaguard i dette tilfellet. Så igjen vil det ha det generiske produktnavnet, den fakturerbare enhetsstyrken som er knyttet til den beskrivelsen. Basert på den beskrivelsen vil vi koble alle Ndcene som passer til regningen. Så, FOR EN cpt® – kode vil du se Immunglobuliner, vaksiner og toksoider. Mange av disse tilfellene vil faktisk ha en tilsvarende J-kode også. Men hvis DU ser PÅ CPT® – koder, er det igjen fem sifre du vil se etter.
Forskjell MELLOM NDC, HCPCS/CPT®
Så her er et godt spørsmål, hva er forskjellen mellom EN NDC-enhet og EN HCPCS-kodeenhet? Så, SOM jeg nevnte CMS vil skape EN HCPCS kode med et generisk produktnavn og fakturerbar enhet styrke. Disse fakturerbare enhetsstyrker gjøres vanligvis i milligram. Så, mengden milligram administrert. Imidlertid sendes Ndcene vanligvis som forskjellige måleenheter, som en flytende ML ELLER EN EA eller en av disse rekonstituerte løsningene eller tab. NDC-enhetene har vanligvis ikke styrken i dem. Så det er en korrelasjon som trengs for å ta antall milligram på HCPCS kodenivå og deretter oversette til ANTALL ML eller prisenheter på NDC-nivå. Igjen, jeg bare forvirret meg selv, som du kan se herfra; forskjellen kan føre til en viss forvirring som gjelder nøyaktig mengde medikament som administreres. Flere milligram kan resultere i flere Mg.
Ok, Jason, fortell deg hva, hvorfor nevner du ikke hvordan vi for tiden krysser Våre Ndcer og kobler dem til HCPCS-kodene?
Jason Young: Absolutt Chris. Så, som nevnt, er det i utgangspunktet en generisk navnebeskrivelse og styrke på alle HCPCS kodebeskrivelser eller CPT-er. så, hva vi gjør her så langt som cross walking, er at vi virkelig tilordner alle NDC-produktene til den mest hensiktsmessige koden for fakturering under HCPCS eller CPT® – ordningen. Så, alle produktene som kan sendes inn på et potensielt krav fakturert MED EN hcpcs eller CPT® kode vil bli regnskapsført i DEN NDC crosswalk for den respekterte koden. Tanken bak dette er virkelig å sikre riktig koding, både på leverandøren som sender inn kravet og deretter også fra helseplan eller betalingsperspektiv at DE validerer at NDC-innsendte samsvarer MED HCPCS eller CPT® – koden som den ble fakturert under for å sikre at vi igjen har riktig koding på kravet før vi går inn i diskusjonen om å faktisk refundere kravene. Det første trinnet er virkelig å validere at crosswalk og sørge for at kodingen er nøyaktig for stoffet og koden som brukes.
HCPCS / CPT® refusjon: AWP / WAC
Chris Webb: Ok, så vi beregner VÅR EGEN AWP Og Engroskjøpspris basert på koden gitt, så de … beskrivelsen av koden igjen Er J9000 det var 10 milligram. Så dette går ut av en metodikk SOM CMS faktisk brukte tilbake på 90-tallet, og de er fortsatt PÅ AWP-modell, godt før ASP-endringen de gjorde tilbake i 2005. Så, ser På Ndc som crosswalk tilbake til koden, igjen de er koblet av genet basert off av generisk produktnavn, styrke, og deretter administrasjonsrute. Hvis det bare er Merkede Ndcer i koden, beregner vi en kodepris basert på det laveste kostnadsmerket. Det kan være flere styrker av produktet som jeg har nevnt for det doxorubicin-eksemplet, 10 milligram, 20 milligram, 50 milligram. Vi bruker Alle Ndc-Ene som enten samsvarer med eller er nærmest kodebeskrivelsesstyrken. Vi vil da komme opp med den laveste PRISEN AWP, pris eller Engroskjøp for den merkede NDC, og det vil drive vår kodenivåpris. Så, hvis du ser på et kodenivå, tar vi en titt på alle De Ndcene, dette vil gi deg den laveste merkevareprisen. Det andre nivået som om det var merkevare og generikk eller generikk bare innenfor en kode, går vi den samme prosessen. Vi tar en titt på alle produktene som enten er på kodestyrken til beskrivelsen eller nærmest, og vi vil se enten på det laveste merket eller median generisk. Median generisk vil bli beregnet på rett opp gjennomsnittet. Du vil i teorien ha halvparten av produktene som samsvarer med kodebeskrivelsen over prisen vi beregner,samt halvparten nedenfor. Den nedre av de to vil da vinne ut, enten det laveste merket eller mediangenerikkene. Det fine med denne metoden er at det forhindrer en plan fra å betale for høyeste kostnadsmerker; det tillater imidlertid også en større refusjonsrate for billigere generisk bruk. Det er en sikkerhet for planen, igjen å sørge for at de ikke betaler for høyere kostnadsposter. Det er også et incitament for leverandører å kilde billigere generiske ting, forhåpentligvis for å maksimere deres refusjon rate for disse spesielle produkter.
HCPCS/CPT® Refusjon: ASP (Gjennomsnittlig Salgspris)
Chris Webb: vi har rørt på dette før, Men ASP-basert kodeprising, dette er netto salgsdata fra produsentene kvartalsvis. Den har et vektet gjennomsnitt, så den som har en stor markedsandel, vil ha større innflytelse i dagens pris som er publisert AV CMS. Det er en to-kvart salg data gap eller forsinkelse der de er å anskaffe all informasjon. OG CMS vil også gå tilbake og revidere disse prisene med tilbakevirkende kraft etter hvert som ny salgsinformasjon kommer inn. Så, På Refusjon Koder, jeg vet at vi gir ulike notater på det også de nye prisene er reflektert på våre datafiler. HVIS CMS går tilbake og reviderer en hastighet med tilbakevirkende kraft, går DE ikke videre og fakturerer de klientene, de tilbyr ikke refusjoner eller insentiver, eller vil betale med større hastighet. Det er i utgangspunktet betalt av den historiske prisen. De vil gå tilbake og deretter endre det-jeg tror de kan gå tilbake to år for å sende inn et krav TIL CMS. Så igjen kan den historiske prisen variere, men det er den seks måneders forsinkelsen. Igjen er det basert på markedsandel. Og så hvis DET ikke er EN ASP beregnet, spesielt FOR NOC-Koder, vil de vanligvis bruke WAC pluss 6 prosent, eller det er også de forbehold om vaksinasjonsrater, DME eller blodgrense.
For å se dette fulle webinaret: «Shedding Light on Medical Covered Drug Pricing Methods», klikk her.
Lær hvorfor ulike prismetoder finnes, hvordan de er forskjellige, når hver brukes, og hvordan de påvirker refusjon. Vi dekker også hvordan Ndc er koblet og krysset TIL HCPCS koder.
Vert for:
Christopher Webb, CPhT
Direktør, Produktutvikling
Jason Young, PharmD
SVP, Kliniske Dataoperasjoner
Les white papers, se specialty drug pipeline anmeldelser, og se flere webinarer: