PRAKTIJKVERANDERAAR
overweeg het voorschrijven van een enkele dosis corticosteroïden voor patiënten met keelpijn; gebleken is dat dit een snelle verlichting van de pijn en het verdwijnen van de symptomen biedt.1
sterkte van aanbeveling
a: gebaseerd op een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT ‘ s) in ambulante zorginstellingen.1
illustratief geval
een 28-jarige vrouw komt naar uw kliniek omdat ze de afgelopen twee dagen een ernstige keelpijn en lichte koorts heeft gehad. Ze heeft geen geassocieerde hoest. Onderzoek toont erythemateuze posterieure orofarynx met exsudaat. Een streptest is negatief. De patiënt zegt dat de keelpijn erg pijnlijk is en vraagt om medicatie om het beter te maken. Wat moet u voorschrijven?
de meeste keelpijn—vooral bij volwassenen-is viraal en zelfbeperkend.2,3 Groep A β-hemolytische Streptococcus infecties zijn verantwoordelijk voor slechts 10% van de keelpijn bij volwassenen en 15% tot 30% bij kinderen.4 toch hebben Amerikaanse artsen gevonden om antibiotica voor te schrijven voor meer dan de helft van de patiënten die met keelpijn.5-7
willen patiënten antibiotica, of gewoon pijnverlichting?
antibiotica veroorzaken slechts een geringe vermindering van de symptomen van faryngitis (koorts en keelpijn), vermoedelijk bij patiënten met bacteriële infecties, en verhogen het risico op bijwerkingen.5,6 onderzoek suggereert dat patiënten die antibiotica voor keelpijn aanvragen, in de eerste plaats op zoek zijn naar pijnverlichting.8 zo zou een behandeling die effectiever is in het verlichten van symptomen van een zere keel waarschijnlijk bijdragen tot een vermindering van onnodig gebruik van antibiotica.
een korte kuur met corticosteroïden is met succes gebruikt en is veilig gebleken voor aandoeningen zoals acute sinusitis, kroep en astma.9-11 kan de anti-inflammatoire effecten van corticosteroïden pijn verminderen bij patiënten met keelpijn, ook? Een systematische evaluatie uit 2010 suggereerde dat dit het geval was.12 Cochrane recensenten namen onlangs nog een kijkje.1
samenvatting van de studie
steroïden brengen snellere pijnverlichting
deze meta-analyse omvatte acht RCT ‘ s (dezelfde acht onderzoeken die werden gebruikt in de systematische beoordeling9) die corticosteroïden vergeleken met placebo voor de symptomatische behandeling van exsudatieve of ernstige keelpijn.1 keelpijn werd gedefinieerd als klinisch bewijs van faryngitis en/of tonsillitis of het klinische syndroom van pijnlijke keel en odynofagie.
er zijn vijf studies uitgevoerd in de Verenigde Staten en één in Canada, Turkije en Israël. Vijf studies gericht op volwassenen (n = 413); de andere drie bestudeerden kinderen (n = 393). In totaal had 47% van de deelnemers exsudatieve keelpijn en 44% was positief voor groep A β-hemolytische streptokokken.
bij alle acht RCT ‘ s werden antibiotica toegediend aan patiënten in zowel de behandelings-als de placebogroep. Bovendien mochten alle deelnemers traditionele analgesie (paracetamol of NSAID ‘ s) gebruiken. Corticosteroïden (oraal dexamethason, oraal prednison of intramusculair dexamethason) werden gebruikt als adjuvante behandeling in alle RCT ‘ s.
primaire resultaten varieerden tussen de onderzoeken. Vier van de acht RCT ‘ s omvatten het percentage patiënten met verbetering of volledige verdwijning van de symptomen binnen 24 tot 48 uur. De gemiddelde tijd tot het begin van de pijnverlichting was het primaire resultaat in vijf van de acht onderzoeken. Enkele van de secundaire resultaten in de individuele onderzoeken omvatten terugvalpercentages, ongewenste voorvallen en gemiste dagen van school of werk.
over het geheel genomen was de kans dat patiënten die corticosteroïden kregen driemaal groter dat ze de symptomen volledig verdwenen na 24 uur (relatief risico = 3,2) en hadden ze een verminderde gemiddelde tijd tot het begin van de pijnverlichting van ongeveer zes uur. Het aantal patiënten dat behandeld moest worden om te voorkomen dat één patiënt na 24 uur pijn kreeg, was < 4.
bijwerkingen werden gemeld in slechts één van de onderzoeken (n = 125): vijf patiënten (drie in de steroïdgroep en twee in de placebogroep) werden in het ziekenhuis opgenomen voor vochtrehydratie, en drie patiënten (één in de steroïdgroep en twee in de placebogroep) ontwikkelden peritonsillar abces.12 drie RCT ‘ s vonden geen significant verschil in gemiste dagen van school of werk, en vier onderzoeken meldden geen verschil in herhaling van symptomen. Een van de proeven vond dat 16% van de patiënten in de placebogroep terugkeerde om extra zorg te zoeken, terwijl niemand in de steroid-groep dat deed.13
Wat is er nieuw
steroïden zijn niet getest aangezien standalone behandeling
steroïden momenteel niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik om symptomen van keelpijn te behandelen. Deze Cochrane review vond dat patiënten met ernstige of exsudatieve keelpijn profiteren van pijnvermindering met corticosteroïden, gebruikt als aanvulling op antibiotica en andere analgetica zonder verhoogd risico op schade. Niettemin, zou het gebruik van steroïden in deze geduldige bevolking een praktische zorg van die die symptoomhulp zoeken aanpakken en heeft het potentieel om onnodig gebruik van antibiotica te verminderen.
kanttekeningen
vragen over effecten op antibioticagebruik, heterogeniteit
de studies in deze meta-analyse hebben niet beoordeeld of het gebruik van corticosteroïden onnodig gebruik van antibiotica zou verminderen, dus we kunnen niet concluderen dat dit het geval zou zijn. Omdat het effect in alle geanalyseerde subgroepen echter gelijk was, is het redelijk te verwachten dat verminderd gebruik van antibiotica een positief effect zou kunnen zijn. Het belangrijkste gedocumenteerde voordeel was het verdwijnen van de pijn, een belangrijk patiëntgericht resultaat dat de behandeling van pijnlijke faryngitis met corticosteroïden rechtvaardigt.