vragen over de verschillende soorten HCPC ‘ s (Healthcare Common Procedure Coding System) codes en hoe deze van toepassing zijn op terugbetaling? Chris en Jason doorlopen HCPCS en CPT® (Current Procedural Terminology) code achtergrond in deze editie van Drug Pricing and refundment 101. Deze webinar clips van “Shedding Light on Medically Covered Specialty Drug Pricing Methods” gaan over primaire en bijkomende HCPCS codes, de verschillen tussen CPT® en HCPCS codes, en hoe ze kunnen worden gekoppeld. De terugbetaling verschilt ook naargelang de terugbetaling AWP(gemiddelde groothandelsprijs)/WAC (Wholesale acquisitiekosten) of ASP (gemiddelde verkoopprijs) is gebaseerd.
alle RJ-webinars uit het verleden zijn hier on-demand te bekijken: rjhealth.com/webinars.
gemeenschappelijk Procedurecoderingssysteem voor gezondheidszorg (HCPC ‘ s)
Chris Webb: Dus HCPCS codes, zoals ik eerder zei, worden gemaakt door CMS. Typisch, ze bestaan uit route van toediening, meestal injecties als we te maken hebben met medisch gedekte geneesmiddelen, een generieke Productnaam en vervolgens factureerbare eenheid. Verschillende soorten HCPCS codes die we zien voor primair gebruik zijn J-codes. Mensen gebruiken de term HCPCS, HCPCS codes en J codes met tussenpozen … ze zijn uitwisselbaar. Dit zijn meestal door de aanbieder ingediende codes. Ze zijn permanent, dus Medicare heeft ze gemaakt; ze zijn specifiek voor een individueel product. Ze kunnen worden gebruikt voor de Gemeenschap of ziekenhuis facturering voor poliklinische door artsen toegediende geneesmiddelen, en zoals ik al zei, ze hebben de generieke Productnaam en factureerbare eenheid sterkte.
C-codes komen vaker voor dan J-codes. J-codes worden meestal vrijgegeven voor nieuwe producten op het kalenderjaar. C-codes kunnen halverwege het jaar op kwartaalbasis worden vrijgegeven. Deze zijn meestal ziekenhuis gebaseerd, opnieuw voor poliklinische ziekenhuis facturering. Ze worden betaald onder de OPPS – het ziekenhuis poliklinische prospectieve betalingssysteem. Ze zijn ook gemaakt door CMS. Terwijl we Q-codes op de site hebben, zijn dit tijdelijke codes. Ofwel zijn ze een tijdelijk halverwege tussen een product dat zijn eigen HCPCS-code krijgt, of soms als nieuwe producten op de markt komen, worden ze gebruikt als plaatshouders voor CMS om individuele codes of J-codes te maken, voor die producten. Zo hadden Epogen en Procrit eerder twee J-codes: J0885 voor eindstadium nierziekte of non-eindstadium nierziekte. J0886 voor non-end stage renal. CMS verliet vervolgens de standaard J0885, creëerden ze een Q-code om die diensten te bundelen voor de eindfase nierziekte. Dus, Q-codes kunnen worden gebruikt als een unieke nieuwe code voor nieuwe producten, nieuwe entiteit, of het kan worden gebruikt als een tijdelijke holding plaats voor een nieuwe HCPCS-code voor een bestaand product.
de andere primaire code die we zien zijn s codes, deze zijn gemaakt door de Blue Cross Blue Shield Association, en ze worden weergegeven als een CMS code zoals ingesteld door CMS. Deze specifieke producten kunnen ofwel worden voor items die Medicare misschien niet per se betrekking hebben, dus je zou niet Bill Medicare met een S-code. Echter, voor een gemeenschap facturering of voor een commercieel plan, ze kunnen worden gebruikt. Ze hebben meestal die route van toediening, generieke Productnaam, ze kunnen een beetje meer begeleiding met betrekking tot marktaandeel en hulp voor terugbetaling tarief voor commerciële plan. Zoiets als insuline. Er zijn vele, vele producten die zebrapad terug naar de standaard insuline J code. De S-codes hebben meerdere lengtes per type insuline dat wordt gebruikt.
er zijn ook bijkomende HCPC-codes. Dus, deze zal soort van gaan, hetzij in combinatie of los van de aard van de facturering die we zouden zien voor de medisch gedekte farmaceutische. Zoiets als een code voor diverse benodigdheden, dus de naalden of spuiten, of radiofarmaceutica nodig. Nogmaals, hetzij in combinatie met die j-gecodeerde producten, of de standalone voor zeldzame farmaceutische tests.
B-codes voor enterale vervoedering.
E codes voor duurzame medische apparatuur, zoals glucometers, pijnpompen en dergelijke.
P-codes voor bloedgerelateerd. De G-codes zijn interessant. Demonstratieprojecten voor Medicare. Dus, de nieuwe griep codes kunnen soms gaan op deze G-codes, evenals alles wat CMS probeert te volgen als betrekking heeft op nieuwe soorten producten of nieuwe behandelingen.
HCPCS / CPT ® – Coderingsachtergrond
Chris Webb: Ik zal u een beetje achtergrond geven over de HCPCS-codes. Nogmaals, zoals ik al zei, HCPCS codes zijn gezondheidszorg gemeenschappelijke procedure codering systemen, gemaakt door CMS. Ze bestaan uit een letter en vier cijfers; in dit geval is een favoriet voorbeeld hier J9000. De beschrijving is gemaakt door CMS en zal meestal bestaan uit de generieke Productnaam en sterkte. Zo, voor J9000 hebben wij injectie, doxorubicinewaterstofchloride 10 milligram. Er kunnen meerdere producten die zebrapad terug naar een enkele HCPCS code. Dus, voor de J9000 voorbeeld hier, gebaseerd op 10 milligram van producten zijn er 10 milligram NDC ‘s, 20 milligram NDC’ s, Ik denk 50 Milligram NDC ‘ s, dat alle zebrapad terug. Ze beperken de producten op basis van die beschrijving, dus als CMS een generieke productcode had die unieke sterkte en meerdere factureerbare sterktes en meerdere codes had. We zouden die NDC ‘ s beperken tot die specifieke codes. Maar meestal kiezen we één HCPCS code, meerdere sterktes, en dan gebruiken we meerdere factureerbare eenheden van die code om rekening te houden met alle milligram gedoseerd in die NDC. Dus nogmaals, de prijs is gebaseerd op de factureerbare eenheid van de code descriptor, niet de pakketgrootte. Een flacon van een NDC kan meerdere codeeenheden hebben.
we hebben ook CPT drug codes op de site en niet te verwarren met de standaard CPT codes voor toediening of dergelijke. Maar de drugcodes, in dit geval, zullen vijf numerieke cijfers zijn. 90281 is voor immunoglobuline, ik denk dat het Gammaguard in dit geval. Dus, nogmaals, het zal de generieke Productnaam hebben, de factureerbare eenheid sterkte geassocieerd met die beschrijving. Op basis van die beschrijving koppelen we alle NDC ‘ s aan bill. Voor een CPT ® – code ziet u dus immunoglobulinen, vaccins en toxoïden. Veel van deze gevallen zullen ook een overeenkomstige J-code hebben. Maar als je naar CPT® – codes kijkt, zijn het weer vijf cijfers die je zoekt.
verschil tussen NDC, HCPCS/CPT®
dus, hier is een goede vraag, Wat is het verschil tussen een NDC-eenheid en een HCPCS-code-eenheid? Dus, zoals ik al zei CMS zal een HCPCS-code te creëren met een generieke Productnaam en factureerbare eenheid sterkte. Die factureerbare eenheid sterktes worden meestal gedaan in milligram. Dus, de hoeveelheid milligram toegediend. De NDC ‘ s worden echter meestal geleverd als verschillende maateenheden, zoals een vloeibare ML of een EA of een van die oplossingen of tabs reconstitueren. De NDC-eenheden hebben meestal niet de kracht erin. Dus, er is een correlatie die nodig is om het aantal milligrammen op HCPCS-code niveau te nemen en vervolgens te vertalen naar het aantal ML of prijseenheden op het NDC-niveau. Nogmaals, ik verwarde mezelf, zoals je kunt zien vanaf hier; het verschil kan leiden tot enige verwarring als het betrekking heeft op de exacte hoeveelheid van de drug die wordt toegediend. Meerdere milligram kan resulteren in meerdere mg ‘ s.Oke, Jason, Weet je wat, waarom vermeld je niet hoe we op dit moment onze NDC ‘ s kruisen en ze koppelen aan de HCPCS codes?
Jason Young: Absoluut Chris. Dus, zoals gezegd is er in principe een generieke naam beschrijving en kracht op alle HCPCS code beschrijvingen of CPT ‘ s. dus, wat we hier doen voor zover cross walking, is dat we echt toewijzen alle NDC producten aan de meest geschikte code voor facturering onder de HCPCS of CPT® regeling. Dus, alle producten die kunnen worden ingediend op een potentiële claim gefactureerd met een HCPCS of CPT® code zou worden verantwoord in die NDC zebrapad voor die gerespecteerde code. Het idee hierachter is echt om te zorgen voor de juiste codering, zowel op de provider die de claim indient en dan ook vanuit het gezondheidsplan of payor perspectief dat ze valideren dat de NDC ingediend overeenkomt met de HCPC ‘ s of CPT® – code die het werd gefactureerd om ervoor te zorgen, nogmaals, dat we de juiste codering op de claim voordat we gaan in de discussie over de daadwerkelijke terugbetaling van de claim. De eerste stap is echt om dat zebrapad te valideren en ervoor te zorgen dat de codering nauwkeurig is voor het medicijn en de gebruikte code.
HCPCS/CPT® – terugbetaling: AWP / WAC
Chris Webb: Oké, dus we berekenen onze eigen AWP en groothandelsprijs gebaseerd op de gegeven code, dus die … de beschrijving van de code is weer J9000 het was 10 milligram. Dit is gebaseerd op een methodologie die CMS in de jaren ‘ 90 gebruikte en ze zijn nog steeds op AWP-model, lang voor de ASP-verandering die ze in 2005 maakten. Dus, kijkend naar de NDC ‘ s die terug gaan naar de code, zijn ze opnieuw verbonden door het gen gebaseerd op de generieke Productnaam, sterkte, en dan de toedieningsweg. Als er alleen merk NDC ‘ s in de code, zullen we een code prijs op basis van de laagste kosten merk berekenen. Er kunnen meerdere sterktes van het product zijn, zoals ik al zei voor dat doxorubicine voorbeeld, 10 milligram, 20 milligram, 50 milligram. We gebruiken alle NDC ‘ s die overeenkomen met of het dichtst bij de code descriptor sterkte. We zullen dan komen met de laagste kosten AWP, prijs of groothandel overname voor dat merk NDC, en dat zal rijden onze code niveau prijs. Dus, als je kijkt naar een code niveau, zullen we een kijkje nemen op al die NDC ‘ s, dit zal u de laagste merk prijs. Het tweede niveau alsof er merk en generieke geneesmiddelen of generieke geneesmiddelen alleen binnen een code, we gaan hetzelfde proces. We zullen kijken naar alle producten die ofwel op de code sterkte van de descriptor of het dichtst bij, en we zullen kijken naar het laagste merk of de mediaan generiek. De mediaan generiek zal worden berekend op het straight up gemiddelde. Je hebt, in theorie, de helft van de producten die overeenkomen met de code Beschrijving boven de prijs die we berekenen, evenals de helft hieronder. De laagste van de twee zal dan winnen, ofwel het laagste merk of de mediane generieke geneesmiddelen. Het leuke aan deze specifieke methodologie is dat het voorkomt dat een plan van het betalen voor de hoogste kosten merken; echter, het maakt ook een grotere vergoeding tarief voor goedkoper generiek gebruik. Er is een waarborg voor het plan, opnieuw ervoor te zorgen dat ze niet betalen voor hogere kosten items. Er is ook een stimulans voor aanbieders om de bron goedkopere generieke spullen, hopelijk om hun vergoeding tarief voor deze specifieke producten te maximaliseren.
HCPCS / CPT® terugbetaling: ASP (gemiddelde verkoopprijs)
Chris Webb: we hebben dit al eerder besproken, maar op ASP gebaseerde code pricing, dit zijn de netto verkoopgegevens van de fabrikanten op kwartaalbasis. Het heeft een gewogen gemiddelde, dus wie een groot marktaandeel heeft zal meer te zeggen hebben in de huidige prijs die wordt gepubliceerd door CMS. Er is een tweekwart Omzet Data gap of vertraging waar ze het verwerven van alle informatie. En CMS zal ook teruggaan en deze tarieven met terugwerkende kracht herzien als er nieuwe verkoopinformatie binnenkomt. Dus, over de terugbetaling Codes, ik weet dat we verschillende opmerkingen over daar ook die nieuwe tarieven worden weerspiegeld in onze gegevensbestanden. Als CMS teruggaat en met terugwerkende kracht een tarief herziet dat ze niet verder gaan en die klanten opnieuw factureren, bieden ze geen terugbetalingen of incentives aan, of betalen ze tegen een hoger tarief. Het is eigenlijk afbetaald van dat historische tarief. Ze zullen teruggaan en het dan veranderen-Ik denk dat ze twee jaar terug kunnen gaan om een claim in te dienen bij CMS. Dus, nogmaals, dat historische tarief kan variëren, maar er is die zes maanden vertraging. Nogmaals, het is gebaseerd op marktaandeel. En als er dan geen ASP berekend is, vooral voor NOC-Codes, zullen ze meestal WAC plus 6 procent gebruiken of er zijn ook die voorbehouden van vaccinpercentages, DME of bloedlimiet.
om dit volledige webinar te bekijken: “Shedding Light on Medicinal Covered Drug Pricing Methods”, Klik hier.
leer waarom er verschillende prijsstellingsmethoden bestaan, hoe ze verschillen, wanneer ze worden gebruikt en hoe ze van invloed zijn op de terugbetaling. We hebben ook betrekking op de manier waarop NDC ‘ s worden gekoppeld en gekruist met HCPCS-codes.
gehost door:
Christopher Webb, CPhT
directeur productontwikkeling
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
lees white papers, Bekijk beoordelingen van specialty drug pipeline en Bekijk meer webinars: