Een overzicht van neuraxiale anesthesie

begrijp de basis, zodat u uw patiënten effectief kunt beheren.

afhaalmaaltijden:

• Neuraxiale anesthesie is het beleid van medicijn in de subarachnoid of epidurale ruimte om anesthesie en analgesie te veroorzaken.
• inzicht in de anatomie van de wervelkolom maakt een juiste beoordeling en behandeling van neuraxiale anesthesie mogelijk.Onmiddellijke herkenning en behandeling van complicaties is essentieel om een letale uitkomst te voorkomen.

Neuraxiale anesthesie is het beleid van medicijn in de subarachnoid of epidurale ruimte om anesthesie en analgesie te veroorzaken. Het kan leiden tot de volledige afwezigheid van sensorische en/of motorische functie op of onder de injectieplaats. Afhankelijk van de dosis en concentratie van het gebruikte verdovingsmiddel resulteert neuraxiale anesthesie niet altijd in een volledige afwezigheid van motorische functie. Bijvoorbeeld, is het doel van neuraxiale anesthesie die aan een vrouw in arbeid wordt toegediend om analgesie te verstrekken aangezien zij door actieve arbeid vordert maar niet haar vermogen om haar lagere extremiteiten te bewegen verwijdert. De drie meest gebruikte neuraxiale technieken zijn spinale, epidurale, en gecombineerde spinale-epidurale (CSE). (Zie wanneer wordt neuraxiale anesthesie gebruikt?)

Een groot voordeel van neuraxial anesthesie is de verminderde behoefte aan parenterale opiaten, die veel bijwerkingen (met inbegrip van respiratoire depressie, delirium, en GI stoornissen) die worden geassocieerd met cardiale, pulmonale en niercomplicaties. Een recente meta-analyse en systematisch overzicht door Meng en collega ‘ s vonden dat neuraxiale anesthesie met een lagere weerslag van deze complicaties evenals verminderd bloedverlies en risico van trombo-embolie wanneer vergeleken bij algemene anesthesie wordt geassocieerd. Bovendien heeft het perioperative en obstetric pijnbeheer met neuraxial anesthesie tot betere geduldige tevredenheidsscores wegens verbeterde pijncontrole en verkorte ziekenhuisopnames geleid.

om een competente behandeling van patiënten die neuraxiale anesthesie krijgen te garanderen, dient u een fundamentele kennis van de anatomie van de wervelkolom te hebben om u te helpen de belangrijke verschillen tussen toediening van spinale en epidurale anesthesie te begrijpen. (Zie je weet je rug anatomie?)

u moet ook weten hoe u de respons van de patiënt op anesthesie effectief kunt controleren, kunt reageren op pijnklachten en complicaties kunt aanpakken. Bijwerkingen moeten onmiddellijk worden gemeld aan het chirurgisch team van de patiënt om de schade te beperken.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Om spinale neuraxiale anesthesie en/of analgesie toe te dienen, wordt een naald ingebracht door de ligamenten tussen de wervels en een eenmalige injectie van medicatie (ongeveer 1 tot 2 mL lokale anesthesie met of zonder opioïde) wordt geplaatst in de subarachnoïde ruimte (het gebied tussen de arachnoïde en pia mater).

epidurale toediening. Een epidurale wordt toegediend met behulp van een Tuohy naald die de ligamenten tussen de wervels doorboort. De naald wordt ingebracht in de epidurale ruimte (het gebied tussen de dura mater en de wervels). Een katheter wordt threaded door de Tuohy in de epidurale ruimte, en een infusie van een lokaal verdovingsmiddel met of zonder een opioïde wordt gestart. Epidurals kunnen worden gebruikt om anesthesie te veroorzaken maar worden vaker gebruikt om intra-en postoperatieve analgesie te verstrekken.

CSE administratie. CSE anesthesie is een proces in twee stappen. Eerst wordt een Tuohy naald in de epidurale ruimte geplaatst. De spinale naald wordt dan geplaatst door de Tuohy, en een bolus van lokale verdoving wordt toegediend in de subarachnoïde ruimte. Nadat de spinale naald is verwijderd, wordt de epidurale katheter door de Tuohy naald geregen en de positie ervan wordt bevestigd. Het lokale verdovingsmiddel kan als bolus of infusie worden beheerd.De anesthesie(de volledige afwezigheid van sensorische en motorische functie) wordt bereikt wanneer hoge concentraties van lokaal verdovingsmiddel worden gebruikt, zoals 0,75% bupivacaine voor spinale toediening en 0,25% bupivacaine voor epidurale toediening. Analgesie (afwezigheid van pijn) wordt bereikt wanneer een lagere concentratie van lokaal verdovingsmiddel wordt gebruikt, zoals 0.125% bupivacaine voor epiduraal beleid. Analgetische concentraties van lokale verdovingsmiddelen worden zelden gebruikt voor spinale toediening.

lokale verdovingsmiddelen werken door de zenuwwortels van het ruggenmerg te baden, waardoor de transmissie van het natriumkanaal wordt geremd om pijnsignalen naar het centrale zenuwstelsel te blokkeren. De meest gebruikte lokale verdovingsmiddelen voor neuraxiale anesthesie zijn lidocaine, bupivacaine, en ropivacaine. Opioïden zoals fentanyl, morfine en hydromorfon kunnen gelijktijdig worden toegediend met lokale verdovingsmiddelen om een synergetisch effect te produceren dat de pijnoverdracht remt.De duur van de analgesie hangt af van het type lokaal verdovingsmiddel dat wordt gebruikt en of het wordt toegediend via een enkele injectie of als continue infusie via epidurale of CSE-techniek. De enige spinale injecties duren over het algemeen 60 tot 150 minuten afhankelijk van het gebruikte verdovingsmiddel; epidurale toediening bereikt anesthesie en/of analgesie zolang de katheter in de epidurale ruimte blijft en een ononderbroken infusie van medicijn loopt. (Zie hoe lang zal het duren?)

omgaan met neuraxiale analgesie

naast het monitoren van de pijnstillende werkzaamheid, bijwerkingen en complicaties, moeten verpleegkundigen de plaats van de katheter inbrengen beoordelen, epidurale infusies behandelen en mogelijk een epidurale katheter verwijderen als een patiënt overgaat op orale pijnstillers. Zorg ervoor dat u organisatieprotocollen en orderverzamelingen volgt.

wanneer u zorgt voor een patiënt die neuraxiale anesthesie heeft ondergaan, houdt u zijn of haar bloeddruk (BP), hartslag (HR), pulsoximetrie, ademhalingssnelheid, pijnperceptie en bewustzijnsniveau nauwlettend in de gaten. Gebruik een dermatoomkaart om het niveau van sensorische blokkering te bepalen en de huidige motorische functie te bepalen om een basisniveau van analgesie vast te stellen. (Zie over dermatomen.) De Amerikaanse Vereniging van Anesthesiologists adviseert dat verpleegkundigen een patiënt-specifiek protocol volgen dat of door het zorgteam van de patiënt of het beleid van de organisatie wordt gevestigd.

als er een katheter aanwezig is, moet de plaats van insertie worden bepaald. Beoordeel ook het infuussysteem en de slangen om eventuele losstaande verbindingen, defecte infuuspompen of medicatiefouten te identificeren. Zorg ervoor dat de katheters duidelijk zijn geëtiketteerd en vermijd het gebruik van slangen met elk type injectiepoorten om het risico te beperken dat onbedoeld een medicijn wordt toegediend dat bestemd is voor intraveneuze injectie op de plaats. U zult ook waakzaam willen zijn voor ontoereikende analgesie en complicaties.

complicaties

onmiddellijke herkenning en behandeling van complicaties gerelateerd aan neuraxiale anesthesie zijn essentieel voor het voorkomen van letale uitkomsten.

Inadequate analgesie. Als een patiënt die een spinale verdoving kreeg begint te klagen over het verergeren van pijn, parenterale of orale analgesie kan nodig zijn. Als er een epidurale katheter aanwezig is, beoordeel de katheter, de plaats van inbrengen, en het niveau van dermatomale blok. Als een infusie niet is begonnen, start het om de pijn te behandelen volgens de opdracht van de anesthesieverlener. Bij reeds lopende infusies kan de leverancier de infusiesnelheid verhogen. Instrueer patiënten met patiëntgecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) hoe de bolusoptie te gebruiken om pijn onder controle te houden. Alle veranderingen aan de infusie moeten worden geleid door een duidelijk geschreven bestelling van de anesthesist. De gemeenschappelijkste die medicijnen voor PCEA worden gebruikt zijn bupivacaine 0.625% -0.25% en ropivacaine 0.625% -0.25% (beide geneesmiddelen kunnen ook worden gegeven met fentanyl, morfine of hydromorfon). Beide worden doorgaans toegediend met een basale infusiesnelheid van 4 tot 10 mL/uur en een bolusdosis van 3 tot 6 mL. Het lockout-interval is meestal 10 tot 15 minuten, met de maximale uurdosis 22 tot 34 mL.

als de patiënt blijft klagen over onvoldoende analgesie, zelfs nadat de infusiesnelheid is verhoogd, controleer dan opnieuw het infusiesysteem en de slang en controleer of de katheter niet is gemigreerd (de afstand van de katheter tot de plaats van inbrengen moet worden aangegeven bij inbrengen) of is losgemaakt. Volg de orders van de provider op voor doorbraakpijn, bolusdosering en instellingen van de infusiepomp die verband houden met een onvoldoende of afwezig niveau van analgesie. Informeer de anesthesieverlener als de patiënt geen verbetering in pijn ervaart.

hypotensie en bradycardie. Neuraxiale anesthesie kan variabele BP-dalingen veroorzaken die vaak gepaard gaan met een verminderde HR. Houd er rekening mee dat hypotensie kan worden gedefinieerd in absolute parameters (bijvoorbeeld systolische BP minder dan 90 mmHg of gemiddelde arteriële druk minder dan 65 mmHg) en in relatieve termen (bijvoorbeeld een afname in systolische BP meer dan 20% van de uitgangswaarde van de patiënt).

verlaagde BP met aanwijzingen voor hypoperfusie, zoals veranderingen in de mentale toestand, vereist onmiddellijke behandeling. Plaats de patiënt in liggende positie. Als de patiënt een adequate hart-en nierfunctie heeft, kan de leverancier een vloeistofbolus bestellen. Patiënten die niet reageren op deze eerste behandelingen zullen vasopressor of inotrope middelen, zoals efedrine, fenylefrine, of adrenaline vereisen. Behandel bradycardie (HR minder dan 60 slagen per minuut) zoals voorgeschreven met glycopyrrolaat of efedrine indien licht symptomatisch, of atropine indien ernstig.

ademhalingsdepressie. De neuraxiale anesthesie kan het diafragma en de bijkomende spieren van ademhaling beà nvloeden, resulterend in een verminderde hoestreflex die de capaciteit van de patiënt vermindert om afscheidingen te zuiveren. Dit effect is meer merkbaar bij patiënten met een reeds bestaande longziekte.

opioïden (met name morfine) toegediend in de subarachnoïde of epidurale ruimte hebben een werkingsduur van maximaal 24 uur. In dat tijdsbestek kunnen extra parenterale of orale opioïden bijwerkingen versterken. Controleer op tekenen van ademhalingsdepressie zoals bradypneu (minder dan acht ademhalingen per minuut), desaturatie (pulsoximetrie minder dan 90% op de lucht in de kamer), grunting of luchtwegobstructie. Als ademhalingsdepressie optreedt, stop dan elke pijnstillende infusie en dien zuurstof toe via een gezichtsmasker met een minimum van 6 L / minuut. Verhoog het hoofd van het bed tot 45 graden of hoger, breng de anesthesieverstrekker op de hoogte en overweeg het toedienen van naloxone per provider bestelling.

misselijkheid en braken. Misselijkheid en braken secundair aan neuraxiale anesthesie kan worden toegeschreven aan hypotensie, neuraxiale opioïden of GI hyperperistaltiek. Agressief behandelen van hypotensie voorkomt vaak misselijkheid en braken. Voor symptomen die geen verband houden met hypotensie, dient u anti-emetica toe te dienen zoals voorgeschreven door de leverancier. Kleine doses anticholinergica, zoals atropine of glycopyrrolaat, kunnen ook worden besteld.

urineretentie. Verdovingsmiddelblok van de lumbale en sacrale zenuwwortels leidt tot tijdelijk verlies van blaas functie en een geremde leegte reflex. Als een urinaire katheter niet aanwezig is, beoordeel de patiënt voor blaasuitzetting totdat hij of zij in staat is om te ledigen. De incidentie van urineretentie is gemeld om zo laag als 5% en zo hoog als 70%; echter, urineretentie kan worden beïnvloed door factoren buiten neuraxiale anesthesie, met inbegrip van urologie chirurgie en of I. V. opioïden werden gebruikt tijdens de operatie.

Pruritis. De incidentie van pruritis gerelateerd aan de toediening van opioïden via spinale of epidurale routes varieert van 69% tot 83%. Opioïdantagonisten (zoals naloxon) of gemengde opioïd-agonist-antagonisten (zoals nalbufine) kunnen effectief opioïdegeïnduceerde pruritis behandelen. Difenhydramine kan ook effectief zijn.

postdurale punctie hoofdpijn (PDPH). PDPH is een positionele hoofdpijn veroorzaakt door cerebrale spinale vloeistof (CSF) lekkage door een dural punctie. Een PDPH komt het meest voor na een “natte kraan” waarbij de anesthesist per ongeluk de dura doorboort met de Tuohy naald. Een recente meta-analyse door Choi en collega ‘ s toonde aan dat hoewel het risico op een durale punctie van een Tuohy naald slechts ongeveer 1,5% is, er een meer dan 50% kans bestaat dat patiënten PDPH ontwikkelen uit die punctie. De constante, kloppende hoofdpijn bevindt zich meestal in de frontale of occipitale regio ‘ s. Hallmark symptomen omvatten een hoofdpijn die verergert met zitten of staan, maar verbetert wanneer liggende, nekstijfheid, visuele veranderingen, subjectief gehoorverlies, misselijkheid, en vertigo.

Informeer de anesthesist Als u PDPH vermoedt. Moedig patiënt bedrust in liggende positie, orale hydratatie, en verhoogde cafeïne consumptie. Beheer mondelinge analgetica zoals paracetamol, butalbital, of cafeïne zoals bevolen en anti-emetica zo nodig. Voor slopende PDPH die niet op conservatieve behandeling reageert, kan de anesthesieverlener een epidurale bloedflard plaatsen (injectie van een kleine hoeveelheid autologe bloed in epidurale of spinale ruimte van een patiënt om een CSF lekkage te stoppen) na toestemming van de patiënt.

hoge regionale blok / totale spinale anesthesie. Een hoog blok of totale spinale anesthesie kan optreden wanneer de grote dosissen lokaal verdovingsmiddel via een katheter worden ingespoten die ten onrechte in de intrathecale ruimte wordt geplaatst of na plaatsing migreert. Symptomen met een hoog blok treden snel op (meestal minder dan 60 seconden) en omvatten misselijkheid, dyspneu, hypotensie, bradycardie en zwakte en gevoelloosheid in de bovenste ledematen. Een totale spinale presenteert met bewusteloosheid, apneu, en diepe hypotensie. Breng het anesthesieteam onmiddellijk op de hoogte en bereid je voor op mogelijke advanced cardiac life support (ACLS) interventies. De incidentie van een hoog regionaal blok of totale spinale anesthesie is ongeveer 0,02%.

Systemische toxiciteit. De grote volumes van lokale anesthesie kunnen ten onrechte in een bloedvat tijdens epidurale plaatsing worden ingespoten, veroorzakend het niveau van het verdovingsserum om boven een giftige drempel te stijgen en resulterend in lokale (laatste) anesthesie systemische giftigheid. LAST, wat zeldzaam is (minder dan 0,2%), beïnvloedt de neurologische en cardiovasculaire systemen en kan fataal zijn als de behandeling wordt uitgesteld. Vroege symptomen zijn tinnitus en een metaalachtige smaak in de mond. Tekenen van toxiciteit kunnen zich snel ontwikkelen tot epileptische aanvallen, bewustzijnsverlies, hypotensie, aritmie en collaps in de bloedsomloop. Breng het anesthesieteam op de hoogte en bereid je voor op mogelijke ACLS-interventies. De therapie van de lipideemulsie, beheerd door de anesthesieverlener, is ook voor het laatst vermeld. Vertrouwd te raken met waar en hoe lipide emulsies te verkrijgen, omdat tijdige toediening is essentieel om het risico op een hartstilstand te verminderen.

epiduraal en spinale hematoom. Epidurale en spinale hematomen behoren tot de zeldzaamste neuraxiale anesthesiecomplicaties (incidentie varieert van 1 op 150.000 tot 1 op 220.000). Patiënten met een hematoom zullen meestal klagen over plotselinge scherpe rugpijn (van de plaats waar ze worden ingebracht) die uitstraalt naar het been. Gegeneraliseerde zwakte samen met blaas en darm dysfunctie kan ook wijzen op een hematoom. Omdat een definitieve diagnose alleen kan worden bereikt met magnetic resonance imaging en computertomografie, moet u een hoge mate van verdenking hebben wanneer patiënten plotseling klagen over deze symptomen en onmiddellijk het anesthesieteam waarschuwen. Hematomen worden chirurgisch geëvacueerd.

Neuraxiale anesthesie en antitrombotische therapie

sommige operatiepatiënten gebruiken antitrombotische therapie (bijvoorbeeld warfarine, clopidogrel en aspirine) voor de behandeling van aandoeningen zoals veneuze trombo-embolie of atriumfibrilleren of, in het geval van patiënten met cardiale stents en/of mechanische hartkleppen, als preventieve maatregel. De beslissing om door te gaan met neuraxiale anesthesie voor chirurgie bij patiënten die antitrombotische therapie krijgen, is gebaseerd op een beoordeling van de risico ‘ s van bloedingen en trombose wanneer de therapie wordt gestaakt. Falen om antitrombotische medicijnen te stoppen voordat neuraxiale anesthesie toediening predisponeert deze patiënten voor het risico van een spinale of epidurale hematoom.

Instrueer operatiepatiënten te stoppen met het gebruik van antitrombotische geneesmiddelen vóór de dag van de operatie. (Het tijdsbestek voor stilstand is afhankelijk van de medicatie.) Na de operatie, patiënten controleren op tekenen van een spinale of epidurale hematoom en ervoor zorgen dat ze antitrombotische medicijnen per provider orders hervatten. Sommige patiënten hebben postoperatieve brugtherapie nodig (bijvoorbeeld laagmoleculaire heparine of ongefractioneerde heparine). De American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine heeft richtlijnen ontwikkeld voor het verwijderen van neuraxiale katheters en het opnieuw initiëren van antitrombotische medicijnen om het bloedingsrisico te verminderen. De Universiteit van Washington heeft een een uitstekende referentie die online kan worden gevonden op bit.ly/3bwqBin.

zorgen voor goede resultaten

goede verpleging en management helpt zorgen voor goede resultaten voor patiënten die neuraxiale anesthesie krijgen. Snelle identificatie en communicatie van complicaties en ongewenste voorvallen in combinatie met snelle interventie kan schade beperken en uiteindelijk permanent letsel voorkomen.

* naam is fictief.

American Society of Anesthesiologists Committee on Pain Management. Verklaring over de rol van geregistreerde verpleegkundigen in het beheer van continue regionale analgesie. 17 oktober 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Associatie van anesthesisten. Best Practice in de behandeling van epidurale analgesie in het ziekenhuis Setting. November 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinale, epidurale en caudale anesthesie. In: Miller RD, ed. Miller ‘ s anesthesie. 8e ed. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinale, epidurale, & caudale blokken. In: Morgan & Mikhail ‘ s Clinical Anesthesiology. 6e ed. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionale anesthesie bij de patiënt die antitrombotische of trombolytische therapie krijgt: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (4e ed). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. Impact van spinale anesthesie vs. algemene anesthesie op peri-operatieve uitkomst in lumbale Wervelkolomchirurgie: een systematische beoordeling en meta-analyse van gerandomiseerde, gecontroleerde trials. Anesthesie. 2017;72(3):391-401. New York School Of Regional Anesthesia. Spinale anesthesie. nysora.com / technieken / neuraxiale-en-perineuraxiale-technieken/spinale-anesthesie