discussie
jonge patiënten met galwegstenen kunnen geadviseerd worden om chirurgische exploratie te ondergaan in de overtuiging dat dit gepaard gaat met minder complicaties dan endoscopische sfincterotomie. Dit geloof is ontstaan omdat de geciteerde mortaliteit van endoscopische sfincterotomie rond 1% is, terwijl de mortaliteit van galwegen exploratie toeneemt met de leeftijd van slechts meer dan 1% over de leeftijd van 60 jaar. Echter, sterfte cijfers voor endoscopische sfincterotomie vertegenwoordigen wereldwijde sterfte en omvatten alle leeftijdsgroepen. In het verleden ondergingen alleen geselecteerde jonge patiënten die ongeschikt werden geacht voor een operatie endoscopische sfincterotomie, wat onvermijdelijk resultaten en houdingen beïnvloedde. Het is niet bekend of de mortaliteit en morbiditeit van endoscopische sfincterotomie variëren met de leeftijd of dat jonge patiënten een groter risico lopen op complicaties na sfincterotomie dan galwegexploratie.Uit prospectieve studies waarin preoperatieve endoscopische sfincterotomie wordt vergeleken met galgangexploratie blijkt dat het vermogen om stenen uit de galgang te verwijderen, morbiditeit, mortaliteit, verblijf in het ziekenhuis, duur van de operatie en ziekenhuiskosten geen verschil laten zien in de uitkomst tussen jonge en oudere patiënten.7-9 mortaliteit van exploratie van de galwegen neemt toe met de leeftijd, zodat met 60 jaar mortaliteit rond 1% is en daarna blijft stijgen.6,11,12
het sterftecijfer in deze studie (0,2%) is gunstig vergeleken met dat van andere series endoscopische sfincterotomie (0-5%).1,13,15 in één studie met 500 patiënten na sfincterotomie was de onmiddellijke mortaliteit en de mortaliteit na 30 dagen 1% en 3%, terwijl een retrospectieve multicenterstudie met 10 000 patiënten die sfincterotomie ondergingen een mortaliteit van 0,6% aantoonde.16,17 in de huidige reeks kwamen twee sterfgevallen voor bij patiënten in de leeftijd van 74 en 76 jaar. Deze studie ondersteunt niet de overtuiging dat jonge patiënten die endoscopische sfincterotomie ondergaan een mortaliteit hebben van 1% of meer. in tegenstelling, deze serie suggereert dat, Voor een bepaalde leeftijd, endoscopische sfincterotomie uitgevoerd door ervaren clinici kan zelfs worden geassocieerd met een verminderde mortaliteit ten opzichte van exploratie van de galwegen.Er zijn ook geen aanwijzingen dat jonge patiënten een grotere morbiditeit ervaren na endoscopische sfincterotomie. Morbiditeit kan worden verwacht bij 5-15% van de patiënten na endoscopische sfincterotomie, de meeste reeksen melden significante complicaties bij ongeveer 5%.1,3,13,16,17 de meest voorkomende complicatie in deze reeks was proceduregerelateerde pancreatitis, die bij 1% van de patiënten optrad. Deze resultaten vergelijken gunstig met andere rapporten die suggereren dat scherpe pancreatitis zich in rond 2.5% van patiënten na sfincterotomy ontwikkelt.In deze reeks was er geen correlatie tussen leeftijd en procedure geïnduceerde pancreatitis. Het lijkt daarom waarschijnlijk dat pancreatitis na sfincterotomy meer verband houdt met andere factoren zoals trauma aan de alvleesklier kanaal opening eerder dan de leeftijd van de patiënt.
bloedingen na sfincterotomie worden in ongeveer 5% van de gevallen gemeld en gaan gepaard met een aanzienlijke mortaliteit.15,20 de lage incidentie van bloedingen in deze serie (0,36%) kan gerelateerd zijn aan het beperken van de grootte van de sfincterotomie, een praktijk die gebruikelijk is voor alle endoscopisten. Twee patiënten in onze serie hadden chirurgische interventie nodig voor bloedingen, twee andere gevallen die spontaan settelden zonder de noodzaak van endoscopische of andere actieve interventie.
in deze reeks traden alle gevallen van oplopende cholangitis na sfincterotomie alleen op bij oudere patiënten. Persisterende of terugkerende sepsis komt naar verluidt voor na 2,5% van sphinc-terotomies.Het relatief lage aantal patiënten met persisterende sepsis in de huidige reeks (0,8%), zonder mortaliteit, kan gerelateerd zijn aan het gebruik van een gal endoprothese in gevallen waarin de klaring van het galkanaal als onvolledig werd beschouwd. Van asymptomatische retroperitoneale perforatie wordt erkend dat het therapeutisch ERCP compliceert, zelfs wanneer de sfincterotomie niet wordt uitgevoerd.Deze studie suggereert dat jongere patiënten geen verhoogd risico lopen op deze complicatie, die echter met succes conservatief behandeld kan worden. Zelfs patiënten die aanhoudende pijn, koorts en leukocytose ontwikkelen kunnen niet-operatief worden behandeld, de voortgang wordt indien nodig gecontroleerd door computertomografie.
een andere belangrijke zorg bij het uitvoeren van endoscopische sfincterotomie bij jonge patiënten is de mogelijkheid van complicaties op lange termijn. Tussen 75% en 90% van alle patiënten die endoscopische sfincterotomie ondergaan zal asymptomatisch blijven tot 15 jaar na de ingreep.Herhaling van galstenen komt voor bij 10% van de patiënten, terwijl herinterventie voor stenose nodig kan zijn bij ongeveer 3%.14,17,19 terugkerende stenen kunnen met succes worden behandeld door herhaalde sfincterotomie in 90% van de gevallen. Hoewel deze studie geen langetermijncomplicaties beoordeelde, zijn ernstige gevolgen van endoscopische sfincterotomie voldoende ongewoon om significante langetermijnproblemen bij jonge patiënten onwaarschijnlijk te maken.
een ander punt van zorg houdt verband met de langetermijnrisico ‘ s van de vernietiging van de sluitspier. Er is echter geen bewijs dat chirurgische sfincteroplastiek een ander risico op lange termijn heeft dan dat geassocieerd met stenose. Bovendien is er bewijs dat zelfs met endoscopische sfincterotomie groot genoeg om kanaal klaring, sfincterfunctie wordt bewaard in 50% van de patiënten.22
slechts een derde van de patiënten die ERCP ondergaan voorafgaand aan laparoscopische cholecystectomie heeft sfincterotomie nodig voor galwegstenen.Bij dergelijke patiënten moet deze gecombineerde therapeutische aanpak een effectieve, tijdbesparende optie bieden in vergelijking met open cholecystectomie en gemeenschappelijke galwegexploratie.3,8,9 onze resultaten suggereren dat noch de morbiditeit noch de mortaliteit van endoscopische sfincterotomie leeftijdsgebonden is. Jongere patiënten mogen daarom de voordelen van laparoscopische cholecystectomie na voorlopige endoscopische sfincterotomie niet worden ontzegd uit angst dat de risico ‘ s groter zijn dan wanneer zij een chirurgische verkenning van het galkanaal ondergaan.