Czy powikłania endoskopowej zwieraczy są związane z wiekiem? / Gut

dyskusja

młodym pacjentom z kamicą dróg żółciowych można zalecić poddanie się zabiegom chirurgicznym w przekonaniu, że wiąże się to z mniejszą liczbą powikłań niż endoskopowa sfinkterotomia. Przekonanie to powstało, ponieważ cytowana śmiertelność przy endoskopowej zwieraczy wynosi około 1%, podczas gdy śmiertelność przy badaniu dróg żółciowych wzrasta wraz z wiekiem tylko o ponad 1% w wieku powyżej 60 lat. Jednak dane dotyczące śmiertelności w przypadku endoskopowej zwieraczy przedstawiają śmiertelność globalną i obejmują wszystkie grupy wiekowe. W przeszłości tylko wybrani młodzi pacjenci uznani za niezdolnych do operacji przeszli endoskopową sfinkterotomię, nieuchronnie wpływając na wyniki i postawy. Nie wiadomo, czy śmiertelność i zachorowalność po endoskopowej sfinkterotomii różnią się w zależności od wieku, czy też u młodych pacjentów istnieje większe ryzyko powikłań po zwieraczcerotomii niż w przypadku badania dróg żółciowych.

badania prospektywne porównujące przedoperacyjną endoskopową sfinkterotomię z badaniem dróg żółciowych ujawniają, że zdolność do usuwania kamieni z dróg żółciowych, zachorowalność, śmiertelność, pobyt w szpitalu, czas trwania operacji i koszty szpitalne nie wykazują różnicy w wynikach między młodymi i starszymi pacjentami.7-9 śmiertelność dróg żółciowych wzrasta wraz z wiekiem tak, że o 60 lat śmiertelność wynosi około 1% , a następnie nadal wzrasta.6,11,12

współczynnik umieralności w tym badaniu (0,2%) jest korzystny w porównaniu z innymi seriami endoskopowej sfinkterotomii (0-5%).1,13,15 w jednym badaniu z udziałem 500 pacjentów po zwieraczy, natychmiastowa i 30-dniowa śmiertelność wynosiła 1% i 3%, natomiast retrospektywne wieloośrodkowe badanie z udziałem 10 000 pacjentów poddanych zwieraczy wykazało śmiertelność 0,6%.16,17 w niniejszej serii zgony wystąpiły u pacjentów w wieku 74 i 76 lat. Badanie to nie potwierdza przekonania, że u młodych pacjentów poddawanych endoskopowej sfinkterotomii śmiertelność wynosi 1% lub więcej. z kolei seria ta sugeruje, że dla danego wieku endoskopowa zwieracze wykonywana przez doświadczonych klinicystów może być nawet związana ze zmniejszoną śmiertelnością w stosunku do badania przewodu żółciowego.

brak jest również dowodów sugerujących, że u młodych pacjentów występuje większa zachorowalność po endoskopowej sfinkterotomii. Zachorowalności można się spodziewać u 5-15% pacjentów po endoskopowej sfinkterotomii, większość serii zgłaszających znaczące powikłania u około 5%.1,3,13,16,17 najczęstszym powikłaniem w tej serii było związane z zabiegiem zapalenie trzustki, które wystąpiło u 1% pacjentów. Wyniki te porównują się korzystnie z innymi doniesieniami sugerującymi, że ostre zapalenie trzustki rozwija się u około 2,5% pacjentów po sfincerotomii.W tej serii nie stwierdzono korelacji między wiekiem a zapaleniem trzustki wywołanym zabiegiem. Dlatego wydaje się prawdopodobne, że zapalenie trzustki po zwieraczy jest bardziej związane z innymi czynnikami, takimi jak uraz otworu przewodu trzustkowego, a nie wiek pacjenta.

krwawienie po zwieraczy występuje u około 5% przypadków i wiąże się ze znaczną śmiertelnością.15,20 mała częstość występowania krwawień w tej serii (0,36%) może być związana z ograniczeniem wielkości zwieraczy, co jest praktyką powszechną dla wszystkich endoskopistów. Dwóch pacjentów z naszej serii wymagało interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia, dwa inne przypadki ustąpiły samoistnie bez potrzeby endoskopowej lub innej aktywnej interwencji.

w tej serii wszystkie przypadki wstępującego zapalenia dróg żółciowych po sfinkterotomii występowały tylko u pacjentów w podeszłym wieku. Utrzymująca się lub nawracająca sepsa występuje podobno po 2,5% sfinksów-terotomii.Stosunkowo mała liczba pacjentów z utrzymującą się posocznicą w tej serii (0,8%), bez śmiertelności, może być związana ze stosowaniem endoprotezy żółciowej w przypadkach, w których klirens przewodu żółciowego uznano za niepełny. Uznaje się, że bezobjawowa perforacja zaotrzewnowa komplikuje ERCP nawet wtedy, gdy nie wykonuje się zwieraczy.Badanie to sugeruje, że u młodszych pacjentów nie występuje zwiększone ryzyko wystąpienia tego powikłania, które jednak może być skutecznie leczone zachowawczo. Nawet u pacjentów, u których wystąpi uporczywy ból, gorączka i leukocytoza, leczenie może być nieoperacyjne, w razie potrzeby postęp jest monitorowany za pomocą tomografii komputerowej.

kolejnym poważnym problemem związanym z wykonaniem endoskopowej sfinkterotomii u młodych pacjentów jest możliwość wystąpienia długotrwałych powikłań. Od 75% do 90% wszystkich pacjentów poddawanych endoskopowej sfinkterotomii pozostanie bezobjawowa do 15 lat po zabiegu.14,19 nawrót kamicy żółciowej występuje u 10% pacjentów, podczas gdy ponowne leczenie zwężenia może być wymagane u około 3%.14,17,19 kamieni nawracających można z powodzeniem leczyć przez powtórzenie zwieraczy w 90% przypadków. Chociaż w badaniu tym nie oceniano długotrwałych powikłań, poważne konsekwencje endoskopowej zwieraczy są wystarczająco rzadkie, aby u młodych pacjentów były mało prawdopodobne, że wystąpią istotne długotrwałe problemy.

kolejna obawa dotyczy długoterminowego ryzyka zniszczenia zwieracza. Nie ma jednak dowodów na to, że chirurgiczna plastyka zwieracza ma jakiekolwiek długoterminowe ryzyko inne niż związane ze zwężeniem. Ponadto istnieją dowody, że nawet przy endoskopowej zwieraczy wystarczająco dużej, aby umożliwić klirens kanału, funkcja zwieracza jest zachowana u 50% pacjentów.

tylko jedna trzecia pacjentów poddawanych ERCP przed laparoskopową cholecystektomią wymaga sfinkterotomii z powodu kamicy dróg żółciowych.U takich pacjentów to połączone podejście terapeutyczne powinno oferować skuteczną i oszczędzającą czas opcję w porównaniu z otwartą cholecystektomią i badaniem dróg żółciowych.3,8,9 nasze wyniki sugerują, że ani zachorowalność, ani śmiertelność po endoskopowej sfinkterotomii nie jest związana z wiekiem. Młodszym pacjentom nie należy zatem odmawiać korzyści z cholecystektomii laparoskopowej po wstępnej endoskopowej sfinkterotomii z obawy, że ryzyko jest większe niż w przypadku chirurgicznej eksploracji przewodu żółciowego.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.