zmiana Praktyki
rozważ przepisanie pojedynczej dawki kortykosteroidów pacjentom z bólem gardła; stwierdzono, że zapewnia to szybkie złagodzenie bólu i ustąpienie objawów.1
Siła rekomendacji
A: na podstawie metaanalizy randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (rcts) w warunkach ambulatoryjnych.1
przykładowy przypadek
28-letnia kobieta przychodzi do twojej kliniki, ponieważ od dwóch dni ma silny ból gardła i niską gorączkę. Nie ma towarzyszącego jej kaszlu. Badanie ujawnia rumieniowej tylnej części jamy ustnej i gardła z wysiękiem. Szybki test paciorkowca jest negatywny. Pacjent mówi, że ból gardła jest bardzo bolesny i prosi o leki, aby go poprawić. Co należy przepisać?
najbardziej bolesne gardła-szczególnie u dorosłych-są wirusowe i samoograniczające się.2,3 grupy a paciorkowce β-hemolityczne stanowią zaledwie 10% bólu gardła u dorosłych i 15% do 30% u dzieci.4 jednak lekarze z USA przepisują antybiotyki ponad połowie pacjentów, którzy cierpią na ból gardła.5-7
czy pacjenci chcą antybiotyków, czy po prostu łagodzą ból?
antybiotyki powodują jedynie nieznaczne zmniejszenie objawów zapalenia gardła (gorączka i bolesność gardła), prawdopodobnie u pacjentów z zakażeniami bakteryjnymi, i zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.5,6 badania sugerują, że pacjenci, którzy żądają antybiotyków na ból gardła, mogą szukać przede wszystkim ulgi w bólu.8 tak więc leczenie, które jest bardziej skuteczne w łagodzeniu objawów bólu gardła, prawdopodobnie przyczyniłoby się do zmniejszenia niepotrzebnego stosowania antybiotyków.
krótki cykl kortykosteroidów został z powodzeniem zastosowany i okazał się bezpieczny w stanach takich jak ostre zapalenie zatok, zad i astma.9-11 czy przeciwzapalne działanie kortykosteroidów może również zmniejszyć ból u pacjentów z bólem gardła? Z przeglądu systematycznego z 2010 r.wynika, że tak właśnie było.12 recenzentów Cochrane przyjrzało się ostatnio jeszcze raz.1
podsumowanie badania
steroidy przynoszą szybsze złagodzenie bólu
ta metaanaliza obejmowała osiem RCT (te same osiem badań stosowanych w przeglądzie systematycznym9), w których porównywano kortykosteroidy z placebo w objawowym leczeniu wysiękowego lub ciężkiego bólu gardła.Ból gardła zdefiniowano jako objawy kliniczne zapalenia gardła i (lub) zapalenia migdałków lub klinicznego zespołu bolesnego gardła i odynofagii.
pięć badań przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych, a po jednym w Kanadzie, Turcji i Izraelu. Pięć badań z udziałem dorosłych (n = 413); pozostałe trzy badane dzieci (n = 393). Ogółem U 47% uczestników stwierdzono wysiękowy ból gardła, a u 44% stwierdzono obecność β-hemolitycznych paciorkowców grupy A.
we wszystkich ośmiu RCT podawano antybiotyki zarówno w grupie leczonej, jak i w grupie placebo. Ponadto wszyscy uczestnicy mogli stosować tradycyjne środki przeciwbólowe (paracetamol lub NLPZ). Kortykosteroidy (deksametazon doustny, prednizon doustny lub deksametazon domięśniowy) były stosowane jako leczenie wspomagające we wszystkich RCTs.
pierwotne wyniki różniły się w poszczególnych badaniach. Cztery z ośmiu RCT obejmowały odsetek pacjentów z poprawą lub całkowitym ustąpieniem objawów w ciągu 24 do 48 godzin. Średni czas do ustąpienia bólu był podstawowym wynikiem w pięciu z ośmiu badań. Niektóre z drugorzędowych wyników w poszczególnych badaniach obejmowały częstość nawrotów, zdarzenia niepożądane i dni opuszczone ze szkoły lub pracy.
ogólnie, u pacjentów, którzy otrzymywali kortykosteroidy, prawdopodobieństwo całkowitego ustąpienia objawów było trzykrotnie większe po 24 godzinach (ryzyko względne = 3, 2), a średni czas do ustąpienia bólu zmniejszył się o około sześć godzin. Liczba konieczna do leczenia, aby zapobiec wystąpieniu bólu u jednego pacjenta w ciągu 24 godzin, wynosiła < 4.
zdarzenia niepożądane odnotowano tylko w jednym z badań (n = 125): pięciu pacjentów (trzech w grupie steroidów i dwóch otrzymujących placebo) było hospitalizowanych z powodu nawadniania płynów, a u trzech pacjentów (jednego w grupie steroidów i dwóch otrzymujących placebo) wystąpił ropień okołozębowy.12 trzy RCT nie wykazały żadnej znaczącej różnicy w dniach opuszczonych ze szkoły lub pracy, a cztery badania nie wykazały różnicy w nawrotach objawów. Jedno z badań wykazało, że 16% pacjentów w grupie placebo powróciło do poszukiwania dodatkowej opieki, podczas gdy żaden z pacjentów w grupie steroidów nie wrócił.13
Co nowego
sterydy nie zostały przetestowane jako samodzielne leczenie
sterydy nie są obecnie zalecane do rutynowego stosowania w leczeniu objawów bólu gardła. W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że pacjenci z ciężkim lub wysiękowym bólem gardła czerpią korzyści ze zmniejszenia bólu za pomocą kortykosteroidów, stosowanych jako uzupełnienie antybiotyków i innych leków przeciwbólowych bez zwiększonego ryzyka szkody. Niemniej jednak stosowanie sterydów w tej populacji pacjentów zajęłoby się praktycznym problemem osób poszukujących ulgi w objawach i ma potencjał zmniejszenia niepotrzebnego stosowania antybiotyków.
zastrzeżenia
pytania dotyczące wpływu na stosowanie antybiotyków, heterogeniczność
badania w tej metaanalizie nie oceniły, czy stosowanie kortykosteroidów zmniejszyłoby niepotrzebne stosowanie antybiotyków, więc nie możemy stwierdzić, że tak właśnie będzie. Ponieważ efekt był podobny we wszystkich analizowanych podgrupach, uzasadnione jest jednak oczekiwanie, że zmniejszenie stosowania antybiotyków może być pozytywnym efektem. Główną udokumentowaną korzyścią było ustąpienie bólu, ważnego wyniku skoncentrowanego na pacjencie, który uzasadnia rozważenie leczenia bolesnego zapalenia gardła kortykosteroidami.