podsumowanie
choroba Madelunga, znana również jako łagodna symetryczna lipomatoza lub zespół Launois-Bensaude, została po raz pierwszy opisana przez Sir Benjamina Brodiego w 1846 roku na podstawie serii pacjentów, których napotkał charakteryzujących nowotwory tłuszczowe osadzone preferencyjnie na szyi . Jest to zaburzenie metabolizmu tłuszczów z odkładaniem się wielorakich, symetrycznych i bezbolesnych tłuszczaków bez kapsułek. W zależności od rodzaju choroby Madelunga odkładanie się tkanki tłuszczowej można zaobserwować w okolicy szyi, kończyn górnych, tułowia i bioder. Około 90% przypadków opisanych w literaturze było związanych z przewlekłym alkoholizmem i używaniem tytoniu oraz w populacji pochodzenia europejskiego/śródziemnomorskiego, zgłaszając do 1 na 25 000 przypadków we Włoszech, które mają tę chorobę . Rzadkie przypadki odnotowano również u Indian i jeden przypadek u Afroamerykanina . Przedstawiamy przypadek 48-letniego latynoskiego mężczyzny meksykańskiego pochodzenia bez znaczącej historii alkoholizmu, który przedstawił naszemu oddziałowi ratunkowemu z główną skargą na postępujące osłabienie mięśni bliższych kończyn górnych i dolnych, skutkujące niezdolnością do chodzenia lub dbania o codzienne czynności.
Tło
choroba Madelunga została po raz pierwszy opisana w 1846 roku przez Sir Benjamina Brodiego jako guzy tłuszczowe, w jego książce „Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery” . Madelung opisał później 33 przypadki w 1888, a Launois i Bensaude opublikowali 65 przypadków w 1898 . Jest to zaburzenie metabolizmu tłuszczów z nieprawidłowym odkładaniem się wielu, nie kapsułkowanych, bezbolesnych tłuszczaków, które można zobaczyć symetrycznie w szyi, (buffalo neck), kończynach górnych, plecach i klatce piersiowej (pseudo atletyczny wygląd) i okolicy biodra. Lokalizacja tłuszczaków klasyfikuje stan na 3 typy. Dokładna patofizjologia dla tego stanu jest nadal uważana za nieznaną, ale Artykuły sugerują defekt w stymulowanej adrenergicznie mobilizacji lipidów i zwiększone wbudowywanie FFA zależne od LPL, aby być odpowiedzialnym za nieprawidłowe gromadzenie tłuszczu . Ten nieprawidłowy wzrost tłuszczaków prowadzi do anatomicznego zniekształcenia i może zagrozić sąsiednich struktur, takich jak tchawica, limfatyczne i naczyń, powodując dalsze powikłania, które wymagają chirurgicznego usunięcia . Ponadto, stan ten zaobserwowano związane z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA), ginekomastia, jak również doniesienia, które związane z tą chorobą z miopatią i osłabieniem mięśni kończyny dolnej. Ważne jest, aby odróżnić pacjentów cierpiących na ten stan od otyłości ze względu na potencjalne różnice w dostępnych schematach leczenia . W odniesieniu do składnika genetycznego, choroba Madelunga donoszono, aby pokazać pewien mitochondrialny wzór dziedziczenia, chociaż doniesienia o przypadkach u niealkoholików sugerują również autosomalny recesywny wzór dziedziczenia . Długoterminowy wynik nie jest korzystny dla pacjentów cierpiących na ten stan, z wielu pacjentów staje się bedbound jak postępuje osłabienie . Zdecydowana większość przypadków w literaturze wiąże się z chorobą Madelunga u pacjentów pochodzenia europejskiego oraz z przewlekłym alkoholizmem w wywiadzie . Zgodnie z naszą wiedzą, do dnia dzisiejszego nie było doniesień o pacjentach pochodzenia hiszpańskiego/meksykańskiego
Prezentacja przypadku
przedstawiamy 48-letniego meksykańsko-amerykańskiego mężczyznę, który przybył do naszego Oddziału Ratunkowego po ostrym pogorszeniu przewlekłego i postępującego uogólnionego osłabienia mięśni. Jego historia medyczna była znacząca dla wielu tłuszczaków zlokalizowanych w tylnej, tylnej i przedniej szyi, okolicy naramiennej i klatki piersiowej, które były obecne od kilku lat i stopniowo zwiększały rozmiar. Osłabienie mięśni proksymalnych odnotowano 6 lat przed przyjęciem, w którym pacjent przypisał swoje osłabienie i niektóre bóle pleców do poprzedniego urazu pleców. Następnie zaczął mieć wielokrotne upadki, które zwiększały się w kolejnych latach, opisywane jako jego nogi „rozdawające się” na nim. W ciągu ostatniego roku zaczął potrzebować chodzika do ambulacji, ale nadal mógł wykonywać swoje codzienne czynności. Opisał również, że przez ostatnie 6 lat; miał epizody nie będąc w stanie wstać z łóżka przez około 3-5 dni z powodu słabości, ale stopniowo ustępował i był w stanie tolerować aktywność w miarę upływu czasu. W ciągu tygodnia poprzedzającego przyjęcie na ED pacjent zaczął zauważać, że jego kończyny dolne stopniowo stawały się słabsze, a następnie mięśnie bliższe kończyn górnych. W tym momencie pacjent nie był w stanie wstać z pozycji siedzącej ani mieć kończyn górnych uniesionych ponad poziom barku. Z tą słabością skarżył się również na sporadyczne drętwienie i mrowienie kończyn górnych i dolnych oraz sporadyczny ból stawów. Pacjent i rodzina nie opisali go jako byłego pijącego alkohol. Zgłosił picie około 1 piwa co miesiąc i zrezygnował kilka lat przed wystąpieniem objawów. Zaprzeczył obecnemu lub byłemu używaniu tytoniu lub nielegalnych narkotyków i pracował jako technik serwisu klimatyzacji, ale przez ostatnie 5 lat był niepełnosprawny z powodu obecnego stanu choroby. Pacjent był częściowo zależny od aktywności codziennego życia (ADLS) przez ostatnie 9 dni przed przyjęciem do ED, zależny od aktywności niezależnego codziennego życia (AIDLs). Jego historia rodzinna była znacząca dla ojca z DM typu II oraz matki i brata z podobną historią wielu dużych tłuszczaków o podobnym rozmieszczeniu jak u pacjenta, który został usunięty chirurgicznie
badania
podczas badania fizykalnego pacjent miał kilka niedługich dużych tłuszczaków w klatce piersiowej, plecach, tylnej i przedniej szyi oraz obustronny region mięśnia naramiennego (Fig.1a i 1b). Na badaniu neurologicznym podczas gdy pacjent w pozycji leżącej miał odpowiednią siłę w ramionach i nie wykazywał zmęczenia mięśni przy powtarzanych testach naramiennych. Odruchy bicepsowe były nieobecne i zmniejszone w brachioradialis i triceps obustronnie. Nie współpracował odpowiednio w nogach, a znak Hoovera wydawał się być obecny dwustronnie. Odruch kostkowy był nieobecny, a odruchy rzepkowe zmniejszyły się w obu kończynach dolnych. Znaki Babińskiego i Hoffmana były nieobecne. Reszta badań była nieodwracalna. Morfologia i BMP były nieistotne, LFT wykazały aktywność AlAT 127 i AspAT 111, CK ogółem 565 przy CRP 4,070, LDH 705 i aldolazy 16,3, TFTs mieściły się w granicach normy, Panel lipidowy był znaczący dla HDL 21 i stężenia trójglicerydów 277. Pacjenci Witamina D 25-h wynosiła 12,3, a kwas moczowy 10,2. Mleczan w surowicy wynosił 68,4 mg/dL, pirogronian w surowicy 0,3 mg / dL, a stosunek mleczanu do pirogronianu wynosił 228:1. Inne badania reumatologiczne i koagulacyjne były negatywne. MRI lub kręgosłup lędźwiowy wykazywały objawy choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa z umiarkowanym obustronnym zwężeniem nerwowym w kierunku L5-S1. Kolejne badania obrazowe obejmowały MRI kręgosłupa piersiowego bez żadnych wyników, a także MRI kręgosłupa szyjnego, które wykazało umiarkowane obustronne zwężenie nerwowo-rdzeniowe w C5-C6. Wszystkie Rezonanse rezonansowe rdzenia kręgowego wykazały niedokapsułkowane tłuszczaki w każdym z badanych regionów (rycina 1B). Tomografia komputerowa głowy była łagodna, a USG szyi potwierdziło istnienie dużego tłuszczaka na przedniej szyi. Biopsja tłuszczaka wykazała łagodny tłuszcz. Biopsja mięśni nie mogła być wykonana w szpitalu z powodu braku personelu do wykonania zabiegu.
Rysunek 1. Na badaniu fizykalnym pacjent miał kilka niedługich dużych tłuszczaków w klatce piersiowej, plecach, tylnej i przedniej szyi oraz obustronny region naramienny.
konsultacja Neurologii i Reumatologii. Neurologia uznała nietypowy zespół Guillain-Barre ’ a za diagnozę różnicową i wykluczyła inne schorzenia neurologiczne po badaniu fizykalnym i wynikach badań laboratoryjnych. Serwis reumatologiczny wykluczył stan reumatologiczny z negatywnym panelem reumatologicznym. Chociaż u pacjenta wykonano biopsję tłuszczaka, biopsja mięśni do badania padaczki mioklonu i genu poszarpanych czerwonych włókien (MERRF)nie była możliwa z powodu braku dostępności usługi. U pacjenta stwierdzono klinicznie chorobę Madelunga typu I z powodu nagromadzenia się tłuszczu wokół szyi / karku, ramion, ramion i górnej części pleców. Jego początkowe osłabienie mięśni nieznacznie się poprawiło, chociaż pozostał z potrzebą pomocy w podstawowych potrzebach. Pacjent został wypisany na obserwację operacji w celu omówienia możliwości chirurgicznego usunięcia tłuszczaków, a także próby uzyskania biopsji mięśni w warunkach ambulatoryjnych. Skierowano go również na terapię fizykalną i zajęciową. Z powodu braku środków na leczenie skontaktowano się z pracownikiem socjalnym.
diagnostyka różnicowa
początkowy proces myślenia u pacjentów uogólnione osłabienie i zauważone zanik mięśni kończyny dolnej było neurologiczne, takie jak miastenia, zespół Guillain barre, wypadki naczyniowo-mózgowe, choroba rdzenia kręgowego, miopatie i dystrofie mięśniowe, z których wszystkie zostały wykluczone na podstawie konsultantów, laboratoriów i obrazowania. Nie rozważano możliwości istnienia związku między zwiększoną tłuszczowością w górnej części ciała a objawami neurologicznymi. Po dyskusji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta i lekarzem przyjmującym, sklasyfikowali pacjenta jako otyłego, bez znaczenia dla symetrycznego rozkładu tłuszczaków kończyn górnych, szyi i tułowia.
leczenie
nie ma ostatecznego leczenia choroby Madelunga. Istnieją proponowane zalecenia, takie jak abstynencja alkoholowa u alkoholików, limfatyczna terapia obkurczająca (LDT) i chirurgia . Inne rozważania obejmują agonistów receptorów adrenergicznych B2, fibraty, hormon wzrostu, zmiany stylu życia i miejscowe zastrzyki SAT, chociaż żaden z nich nie oferuje ostatecznego leczenia. Rozważano dietę roślinną, która wykazała pewną poprawę, chociaż nie przeprowadzono badań na ten temat. Chirurgiczne usunięcie tłuszczaków jest uważane za najlepszą opcję leczenia . Dla tego pacjenta rozważaliśmy konsultację chirurgiczną.
dyskusja
choroba Madelunga jest rzadkim zaburzeniem metabolizmu tłuszczów i gromadzenia się bezbolesnych, symetrycznych tłuszczaków w górnej części ciała. Ten stan jest bardzo rzadki i występuje głównie u pacjentów pochodzenia europejskiego/śródziemnomorskiego z szacowaną częstością występowania 1 na 25 000 w populacji włoskiej i dotyczy mężczyzn do 30 razy częściej niż kobiet większość zgłoszonych przypadków dotyczyła pacjentów pochodzenia śródziemnomorskiego i mężczyzn alkoholików. Dokładna patofizjologia tego stanu jest nadal nieznana, ale badania in vitro wykazały wadliwą lipolizę tkanek i nadmierne gromadzenie trójglicerydów tłuszczowych jest spowodowane zmniejszonym uwalnianiem kwasów tłuszczowych, nieprawidłową lipogenezą indukowaną przez katecholaminę i odkładanie się brązowej tkanki tłuszczowej . W literaturze opisano trzy rodzaje tego schorzenia . Typ 1 prezentuje się z guz jak tłuszczaki w głowie / szyi i plecach z charakterystycznym dorsocervical pad (bawoli kark). Powikłaniami obserwowanymi przy zastosowaniu typu 1 są kompresja tchawicy i przełyku oraz ryzyko wystąpienia zespołu żyły głównej górnej, które może występować u 15-20% pacjentów, a jeden przypadek zgłoszono u pacjenta z ciężką dusznością oddechową, która wymagała zastosowania tracheostomii z powodu kompresji tkanki tłuszczowej w okolicy krtani i tchawicy. Dodatkowo, pacjenci z typu I i typu II powinny być oceniane pod kątem bezdechu sennego ze względu na rozmieszczenie tłuszczaków . Typ II charakteryzuje się nagromadzeniem tłuszczu w obręczy barkowej, ramionach, klatce piersiowej, plecach, brzuchu i górnych pośladkach. Typ III można zaobserwować głównie u kobiet i jest uważany za najrzadszy typ, który charakteryzuje się nagromadzeniem tłuszczu na biodrach i udach . U pacjentów z chorobą Madelunga obserwowano kilka powiązanych stanów, chociaż nie patognomonicznych, to zaburzenia metaboliczne, takie jak nietolerancja glukozy, zwiększone wydzielanie insuliny, hiperurykemia, kwasica kanalików nerkowych, zmiany w aktywności enzymów wątrobowych, które można przypisać alkoholizmowi i nieprawidłowej funkcji tarczycy, nadnerczy i przysadki mózgowej. U naszego pacjenta miał hiperurykemię i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, co w jego przypadku nie było związane z alkoholizmem. Doniesienia wiązały się również z polineuropatią związaną z chorobą Madelunga, która ostatecznie może być główną przyczyną ciężkiej niepełnosprawności . Jeden ze zgłoszeń przypadków wspomniał o pacjencie, którego osłabienie mięśni postępowało w czasie 7 lat po wystąpieniu objawów i ostatecznie stał się przykuty do łóżka i uzależniony od innych w codziennych czynnościach . Doniesienia wiązały się również z nagłym zgonem wtórnym do powoli postępującej aksonalnej neuropatii czuciowej i autonomicznej obwodowej po rozwoju choroby Madelunga, co prowadzi do upośledzenia funkcji autonomicznej . Możliwe przyczyny miopatii to miopatia alkoholowa i miopatia mitochondrialna, ta ostatnia wspierana przez wysoki stosunek mleczanu do pirogronianu, jak opisano w jednym przypadku . Sugerowano, że choroba Madelunga ma dziedziczenie mitochondrialne, gdy jest obserwowana w przypadkach rodzinnych. Pacjent przedstawiony w tym opisie przypadku zasugerował również dziedziczenie mitochondrialne, z matką i rodzeństwem z cechami Madelunga. w jednym z badań stwierdzono wielokrotne delecje mitochondrialnego DNA i mutację padaczki mioklonu i poszarpane czerwone włókna (MERRF) tRNA (Lys) a >g (83344) mutacja . Rozpoznanie ma charakter kliniczny, chociaż w celu wykluczenia innych schorzeń należy uzasadnić obrazowanie, wykonanie biopsji i leczenie choroby Madelunga jest głównie chirurgiczne . Ogólny wskaźnik nawrotów po zabiegu wynosi około 63%, wyniki operacji otwartych w częstości nawrotów 51% w porównaniu do częstości nawrotów 95% z liposukcją . Podejście niechirurgiczne abstynencja alkoholowa u osób z alkoholizmem w wywiadzie, terapią drenażu limfatycznego i dietą bez zwierząt, a także innymi rozważanymi metodami leczenia są agoniści B2-Adrenergiczni, fibraty i terapia hormonem wzrostu.
- Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery (1846) London, Longman.
- Adamo C, Vescio G, Battaglia m, Gallelli G, Musella s (2001) choroba Madelunga: opis przypadku i omówienie możliwości leczenia. Ann Plast Surg 46: 43-45.
- Enzi G, Angelini C, Negrin P, Armani m, Pierobon S, et al. (1985) Sensory, motor, and autonomic neuropathy in patients with multiple symmetric lipomatosis. Medycyna (Baltimore) 64: 388-393.
- Suresh Chandran CJ, Godge YR, Oak PJ, Ravat SH (2009) choroba Madelunga z miopatią. Ann Indian Acad Neurol 12: 131-132.
- Sarhill N, Kumar a, Cook L, Tahir a, Barakat K (2006) choroba Madelunga u afroamerykańskiego pacjenta. Lekarz szpitalny S. 35-38.
- Madelung O (1888) Uber den fetthals. Langenbecks Archiv Klin Chirurg 37: 106.
- Lanois P, FFB (1898) l ’ adenolipomatose symmetrique. Bull Soc med Hop Paris 1: 289.
- Enzi G, Favaretto L, Martini s, Fellin R, Baritussio A, et al. (1983) Metabolic anormals in multiple symmetric lipomatosis: Environmental lipase lipase activity in adipose tissue with hyperalphalipoproteinemia. J Lipid Res 24: 566-574
- Herbst KL (2012) Acta Pharmacol Sin 33: 155-172.
- Laure B, Sury F, Tayeb T, Corre P, Goga D (2011) zespół Launois-Bensaude obejmujący orbity. J Craniomaxillofac Surg 39: 21-23.
- Berkoviv SF, Andermann F, Shoubridge EA, Carpenter S, Robitaiile Y, et al. (1991) mithocondrial dysfunction in multiple symmetrial lipomatosis. Ann Neurol 29: 566-569.
- Chalk CH, Mills KR, Jacobs JM, Donaghy m (1990) Familial multiple symmetric lipomatosis with peripheral neuropathy. Neurologia 40: 1246-1250.
- Enzi G, Biondetti PR, Fiore D, Mazzoleni F (1982) Computed tomography of deep fat mass in multiple symmetrical lipomatosis. Radiology 144: 121-124.
- Adamo C, Vescio G, Battaglia m, Gallelli G, Musella s (2001) choroba Madelunga: opis przypadku i omówienie możliwości leczenia. Ann Plast Surg 46: 43-45. .
- Ross M, Goodman MM (1992) Multiple symmetric lipomatosis (Launois-bensaude syndrome). Int J Dermatol 31: 80-82.
- Harsch IA, Michaeli P, Hahn EG, Ficker JH, Konturek PC (2003) launois-bensaude syndrome in a female with type 2 diabetes. Med Sci Monit 9: CS5-8. .
- Borriello m, Lucidi a, Carbone a, Iannone V, Ferrandina G (2012) złośliwa transformacja choroby Madelunga u pacjenta z przypadkowym rozpoznaniem raka piersi: opis przypadku. Diagn Pathol 7: 116.
- Chong PS, Vucic S, Hedley-Whyte ET, Dreyer m, Cros D (2003) Multiple symmetric lipomatosis (madelung ’ s disease) caused by the MERRF (a8344g) mutation: a report of two cases and review of the literature. J Clin Neuromuscul Dis 5: 1-7.
- Perera u, Kennedy BA, Hegele RA (2018) Multiple Symmetric Lipomatosis (choroba Madelunga) in a Large Canadian Family with the mitochondrial MTTK C.8344A>G Variant. J Investig Med High Impact Case Rep 6: 2324709618802867.