Witamina B12 u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą / Endocrinología y Nutrición (wydanie angielskie)

wprowadzenie

niedobór witaminy B12 jest stosunkowo powszechny, szczególnie u osób starszych.1,2 jego objawy kliniczne mają głównie charakter hematologiczny i Neuropsychiatryczny, a czasami mogą być trudne do wykrycia. Niedobór witaminy B12 jest zwykle spowodowany zaburzeniami wchłaniania witamin wynikającymi z różnych przyczyn, w tym klasyczną niedokrwistością złośliwą (PA).1,2

już w 1971 odnotowano, że 4 (5.6%) spośród 71 pacjentów z cukrzycą leczonych długotrwale metforminą stwierdzono małe stężenie witaminy B12 w osoczu z powodu zaburzenia wchłaniania.Następnie Opublikowano 3 różne raporty potwierdzające to stowarzyszenie. Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą (i poszukiwaniem na MEDLINE), w Hiszpanii nie przeprowadzono badań obserwacyjnych porównujących pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych i nieleczonych metforminą.

metody

przeprowadzono obserwacyjne, przekrojowe badanie na kolejnych pacjentach z cukrzycą typu 2 podczas leczenia farmakologicznego w dwóch klinikach chorób wewnętrznych szpitala pierwszego stopnia na północy prowincji Cáceres. U wszystkich pacjentów oznaczono stężenie witaminy B12 w osoczu. Niedobór witaminy B12 definiowano jako poziomy poniżej 197pg / mL (dolna granica normy w naszym laboratorium). Pacjenci z niedoborem witaminy B12 zostali zapytani o ich nawyki żywieniowe oraz zmierzono przeciwciała przeciw komórkom i czynnikom wewnętrznym. Wykonano również endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu wykluczenia zanikowego przewlekłego zapalenia żołądka, gdy uznano to za wskazane i za zgodą pacjenta. PA rozpoznano na podstawie stężenia witaminy B12 w osoczu poniżej 197pg / mL, obecności przeciwciał przeciw czynnikom wewnętrznym i (lub) zanikowego przewlekłego zapalenia żołądka w biopsjach żołądka oraz odpowiedzi na leczenie witaminą B12 u pacjentów z hematologicznymi lub neurologicznymi objawami PA.1,2

analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testu Chi-kwadrat, a Fisher exact test, gdy którakolwiek z oczekiwanych wartości była mniejsza niż 5, w celu porównania proporcji, i test t ucznia dla porównania średnich. Wartość p

0, 05 została uznana za statystycznie istotną.Wyniki

badana próbka składała się z 114 pacjentów, z których 5 (4,4%) zostało wykluczonych z powodu zdiagnozowania PA. Charakterystyka pacjentów leczonych i nieleczonych metforminą została przedstawiona w tabeli 1. Wśród pacjentów leczonych metforminą średni czas leczenia wynosił 43.5 miesięcy (zakres 6-200 miesięcy) i średnia dawka 1779 mg / dobę (zakres 425-2550 mg/dobę). U pacjentów leczonych metforminą stwierdzono znamiennie niższe stężenie witaminy B12 w osoczu (393,5±184,2 w porównaniu do 509±176,4 pg / mL, p=0,0008). U siedmiu (8,6%) z 81 pacjentów leczonych metforminą i u żadnego z 28 pacjentów otrzymujących metforminę stężenie witaminy B12 w osoczu było mniejsze niż 197pg/mL. Żaden pacjent z niedoborem witaminy B12 (z wyjątkiem pacjentów z niedokrwistością złośliwą) nie miał niedokrwistości makrocytowej, neuropatii lub upośledzenia funkcji poznawczych.

Tabela 1.

charakterystyka pacjentów leczonych metforminą lub bez niej.

z metforminą (n=81) BEZ metforminy (n=28) p
wiek 71.6±12.4 75.4±8.3 NS
Płeć (Kobieta) 56 (69.1%) 16 (57.1%) NS
BMI (kg/m2) 30.4±5.4 29.3±3.2 NS
leczenie PPIs 27 (33.3%) 16 (57.1%) 0.02
leczenie insuliną 17 (21%) 11 (39.3%) NS
HbA1c (%) 7±1.3 6.9±0.9 NS

HbA1c: hemoglobina glikozylowana; PPIS: inhibitory pompy protonowej; BMI: wskaźnik masy ciała; NS: brak znamiennego statystycznie (p≥0,05).

nie stwierdzono korelacji pomiędzy dawką metforminy a poziomem witaminy B12 w osoczu (r = -0,02, P=0.45) lub pomiędzy czasem leczenia metforminą a stężeniem witaminy B12 w osoczu (r=0,15, p=0,78). Wśród pacjentów leczonych metforminą nie stwierdzono istotnej różnicy w stężeniu witaminy B12 w osoczu pomiędzy pacjentami przyjmującymi i nie przyjmującymi inhibitora pompy protonowej (ppi) (409,4±205,3 w porównaniu z 385,5±174,1 pg/mL, p=0,58).

dyskusja

metformina powoduje zaburzenia wchłaniania witaminy B12.2,3 wchłanianie witaminy B12 związanej z wewnętrznym czynnikiem wytwarzanym z jelita krętego jest zależne od wapnia. Wapń w świetle jelitowym zwiększa wychwyt kompleksu witamin B12-czynnika wewnętrznego przez receptor komórek jelitowych, a metformina upośledza dostępność wapnia na poziomie jelitowym.4 różne badania, w tym obecne badanie, potwierdzają związek leczenia metforminą ze zmniejszeniem stężenia witaminy B12 w osoczu. Badanie opublikowane w 1976 r.wykazało niski poziom witaminy B12 w osoczu u 5 (16,7%) z 30 pacjentów z cukrzycą leczonych metforminą.W innym badaniu retrospektywnym u pacjentów leczonych metforminą stwierdzono znamienne zmniejszenie stężenia witaminy B12 w osoczu (496 w porównaniu z 637pg/mL).6 w dużym badaniu obserwacyjnym niedobór witaminy B12 stwierdzono u 5,8% pacjentów z cukrzycą w wieku powyżej 50 lat leczonych metforminą średnio przez 5 lat, w porównaniu do 2,4% pacjentów z cukrzycą, którym nie podawano metforminy.7 w prospektywnym badaniu z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną, u 9,9% pacjentów otrzymujących metforminę w dawkach 2550 mg/dobę przez okres dłuższy niż 4 lata stężenie witaminy B12 było mniejsze niż 150 pmol/L (200 pg/mL), w porównaniu do 2,7% pacjentów otrzymujących placebo.Wyniki te można uznać za podobne do wyników niniejszego badania.

wpływ metforminy na zmniejszenie stężenia witaminy B12 w osoczu nie jest przemijający i wydaje się nasilać wraz z czasem leczenia.6,8,9 u pacjentów leczonych metforminą obserwowano stopniowe zmniejszanie się z upływem czasu (w czasie ponad 4 lat obserwacji) średniego stężenia witaminy B12 w osoczu.6,8 badanie z grupą kontrolną przypadku wykazało związek pomiędzy niedoborem witaminy B12 a dawką i czasem trwania leczenia metforminą.Natomiast w naszym badaniu nie stwierdzono korelacji pomiędzy dawką i czasem trwania leczenia metforminą a poziomem witaminy B12 w osoczu. Należy jednak zauważyć, że krótkotrwałe leczenie metforminą już zmniejsza stężenie witaminy B12. W trwającym 6 miesięcy badaniu leczenie metforminą powodowało średnie zmniejszenie stężenia witaminy B12 o 20pg/mL.Dodatkowe 16-tygodniowe badanie wykazało również 14% zmniejszenie stężenia witaminy B12 w osoczu.Stosowanie PPIs wiąże się również z niedoborem witaminy B12.Hamowanie wydzielania kwasu hamuje uwalnianie witaminy B12 z pożywienia.13 jednak nasze badanie nie wykazało negatywnego wpływu leczenia PPIs na poziom witaminy B12 w osoczu. Ta obserwacja zgadza się z ustaleniami z innego badania.

wszyscy pacjenci biorący udział w tym badaniu z niedoborem witaminy B12 związanym z metforminą mieli tak zwany” bezobjawowy ” niedobór (definiowany jako niski poziom witaminy B12 w osoczu bez związanej z tym niedokrwistości makrocytowej, neuropatii lub zaburzeń funkcji poznawczych).1,2 jednakże niedobór ten nie zawsze jest bezobjawowy. W serii 10 pacjentów z niedoborem witaminy B12 związanym z metforminą, u 9 pacjentów wystąpiła łagodna niedokrwistość, a u 3 neuropatia obwodowa.Zgłaszano również pojedyncze przypadki pacjentów z objawowym niedoborem witaminy B12 związanym z metforminą.Nie ma zgody co do tego, czy pacjenci z „bezobjawowym” niedoborem witaminy B12 powinni być leczeni.1,2 występują objawy niedoboru witaminy B12, szczególnie objawy neurologiczne, które są trudne do zdiagnozowania i mogą stać się nieodwracalne.2 ponadto niedobór witaminy B12 jest nieodmiennie związany z podwyższonym poziomem homocysteiny 8, 11 i ich potencjalnie szkodliwymi konsekwencjami.Z drugiej strony, jedno badanie nie wykazało poprawy funkcji poznawczych po podaniu witaminy B12 pacjentom w podeszłym wieku z łagodnym niedoborem witaminy B12.18

dodatkowa koncepcja, funkcjonalny niedobór witaminy B12, jest definiowana jako obecność normalnego poziomu witaminy B12 wraz ze zwiększonym poziomem kwasu metylomalonowego w osoczu i opiera się na fakcie, że niedobór witaminy B12 niezmiennie powoduje podwyższony poziom kwasu metylomalonowego.19-21 taki niedobór funkcjonalny jest związany z neuropatią i niedokrwistością.19-21 ostatnio odnotowano zwiększoną częstość występowania neuropatii u pacjentów z cukrzycą typu 2 i tym niedoborem czynnościowym, a także poprawę neuropatii po podaniu witaminy B12 i normalizacji stężenia kwasu metylomalonowego w osoczu.

nie ma zgody co do wygody regularnych pomiarów stężenia witaminy B12 w osoczu u pacjentów leczonych metforminą.8,9,14,15,22 istnieją również kontrowersje dotyczące leczenia pacjentów z niedoborem witaminy B12 związanym z metforminą, a niektórzy autorzy sugerują nawet przerwanie leczenia metforminą. W porozumieniu z innymi autorami,3, 8 uważamy, że należy regularnie mierzyć stężenie witaminy B12 w osoczu u pacjentów leczonych metforminą, chociaż inni autorzy odradzają takie pomiary.Ponadto uważamy, że należy kontynuować leczenie metforminą u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i leczyć takich pacjentów doustną lub domięśniową witaminą B12, nawet jeśli niedobór jest „bezobjawowy”. Z naszego doświadczenia (dane nie zebrane w badaniu) i innych autorów,14 poziomy witaminy B12 w osoczu łatwo normalizują się po podaniu doustnym lub domięśniowym witaminy B12. Podejście to opiera się na korzyściach metforminy dla pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz na fakcie, że leczenie witaminą B12 jest proste, niedrogie i bezpieczne, a także ma potencjalne korzyści.1, 2 doustne suplementy wapnia mogą odwracać zaburzenia wchłaniania witaminy B12 wywołane przez metforminę i mogą stanowić opcję leczenia.4

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktów interesów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.