discussão
doentes jovens com pedras de ducto biliar podem ser aconselhados a serem submetidos a exploração cirúrgica na crença de que isto está associado a menos complicações do que a esfincterotomia endoscópica. Esta crença surgiu porque a mortalidade citada da esfincterotomia endoscópica é de cerca de 1%, enquanto a mortalidade da exploração do ducto biliar aumenta com a idade apenas excedendo 1% com a idade de 60 anos. No entanto, os números de mortalidade para a esfincterotomia endoscópica representam mortalidade global e abrangem todos os grupos etários. No passado, apenas pacientes jovens selecionados considerados impróprios para a cirurgia passaram por uma esfincterotomia endoscópica, influenciando inevitavelmente os resultados e as atitudes. Não se sabe se a mortalidade e morbilidade da esfincterotomia endoscópica variam com a idade ou se os pacientes jovens estão em maior risco de complicações após a esfincterotomia do que a exploração do ducto biliar.
estudos prospectivos comparando a esfincterotomia endoscópica pré-operatória com a exploração do ducto biliar revelam que a capacidade de remover pedras do ducto biliar, morbilidade, mortalidade, estadia hospitalar, duração da operação e custo hospitalar não mostram diferença no resultado entre os pacientes jovens e idosos.7-9 a mortalidade por exploração das condutas biliares aumenta com a idade, de modo que em 60 anos a mortalidade é de cerca de 1% e continua a aumentar a partir daí.6,11,12
a taxa de mortalidade neste estudo (0,2%) compara-se favoravelmente com a de outras séries de esfincterotomia endoscópica (0-5%).1, 13, 15 num estudo de 500 doentes após esfincterotomia, a mortalidade imediata e de 30 dias foi de 1% e 3%, enquanto um estudo multicêntrico retrospectivo de 10.000 doentes submetidos a esfincterotomia revelou uma mortalidade de 0, 6%.16,17 na presente série duas mortes ocorreram em pacientes com 74 e 76 anos de idade. Este estudo não corrobora a crença de que pacientes jovens submetidos a esfincterotomia endoscópica tenham uma mortalidade igual ou superior a 1%. em contraste, esta série sugere que, para uma dada idade, a esfincterotomia endoscópica realizada por clínicos experientes pode até estar associada a uma mortalidade reduzida em relação à exploração do ducto biliar.
também faltam dados que sugiram que os doentes jovens experimentam uma maior morbilidade após a esfincterotomia endoscópica. Pode esperar-se morbilidade em 5-15% dos doentes após a esfincterotomia endoscópica, a maioria das séries relatando complicações significativas em cerca de 5%.1, 3, 13, 16, 17 a complicação mais comum na presente série foi a pancreatite relacionada com o procedimento, que ocorreu em 1% dos doentes. Estes resultados comparam-se favoravelmente com outros relatórios que sugerem que a pancreatite aguda se desenvolve em cerca de 2, 5% dos doentes após esfincterotomia.Nesta série não houve correlação entre a idade e a pancreatite induzida pelo procedimento. Por conseguinte, parece provável que a pancreatite após a esfincterotomia esteja mais relacionada com outros factores tais como trauma no orifício do ducto pancreático do que com a idade do doente.19
a hemorragia após esfincterotomia é notificada em cerca de 5% dos casos e está associada a uma mortalidade considerável.15,20 a baixa incidência de sangramento nesta série (0,36%) pode estar relacionada à limitação do tamanho da esfincterotomia, uma prática comum a todos os endoscopistas. Dois pacientes em nossa série necessitaram de intervenção cirúrgica para sangramento, dois outros casos se resolvendo espontaneamente sem a necessidade de endoscopia ou outra intervenção ativa.
nesta série todos os casos de colangite ascendente após esfincterotomia ocorreram apenas em doentes idosos. A sépsis persistente ou recorrente ocorre após 2,5% das esfínc – terotomias.O número relativamente baixo de doentes com septicemia persistente na presente série (0, 8%), sem mortalidade, pode estar relacionado com o uso de uma endoprostese biliar nos casos em que a depuração do ducto biliar foi considerada incompleta. Reconhece-se que a perfuração retroperitoneal assintomática complica o RCP terapêutico mesmo quando não se realiza a esfincterotomia.Este estudo sugere que os doentes mais jovens não estão em maior risco desta complicação que, no entanto, pode ser tratada com sucesso de forma conservadora. Mesmo os pacientes que desenvolvem dor persistente, febre e leucocitose podem ser controlados não operativamente, o progresso sendo monitorado por tomografia computadorizada, se necessário.
outra grande preocupação com o desempenho da esfincterotomia endoscópica em pacientes jovens é o potencial para complicações a longo prazo. Entre 75% e 90% de todos os pacientes submetidos a esfincterotomia endoscópica permanecerão assintomáticos até 15 anos após o procedimento.14,19 a recorrência de pedras biliares ocorre em 10% dos pacientes, enquanto que a reintervenção para estenose pode ser necessária em cerca de 3%.14,17,19 pedras recorrentes podem ser tratadas com sucesso por esfincterotomia repetida em 90% dos casos. Embora este estudo não tenha avaliado complicações a longo prazo, as consequências graves da esfincterotomia endoscópica são suficientemente pouco frequentes para tornar improváveis problemas significativos a longo prazo em doentes jovens.
outra preocupação diz respeito aos riscos a longo prazo de destruição do esfíncter. No entanto, não há evidência de que a esfincteroplastia cirúrgica tenha qualquer risco a longo prazo além do associado com estenose. Além disso, há evidências de que mesmo com a esfincterotomia endoscópica grande o suficiente para permitir a clearance do ducto, a função do esfíncter é preservada em 50% dos pacientes.22
apenas um terço dos doentes submetidos a RCP antes da colecistectomia laparoscópica necessitam de esfincterotomia para as pedras do ducto biliar.Nestes doentes, esta abordagem terapêutica combinada deve oferecer uma opção eficaz e de economia de tempo em comparação com a colecistectomia aberta e a exploração comum do ducto biliar.3,8,9 os nossos resultados sugerem que nem a morbilidade nem a mortalidade da esfincterotomia endoscópica estão relacionadas com a idade. Os pacientes mais jovens não devem, portanto, ser negados os benefícios da colecistectomia laparoscópica após a esfincterotomia endoscópica preliminar por medo de que os riscos são maiores do que se eles se submetem a exploração cirúrgica do ducto biliar.