mudança de práticas
considere a prescrição de uma dose única de corticosteróides em doentes com dor de garganta; verificou-se que isto proporciona alívio rápido da dor e resolução dos sintomas.1
dosagem da recomendação
a: com base numa meta-análise de ensaios controlados aleatórios (RCTs) em ambientes de cuidados ambulatórios.1
ILUSTRATIVE CASE
A 28-year-old woman comes to your clinic because she has had a severe dolored throat and low-grade fever for the past two days. Ela não tem tosse associada. O exame revela orofaringe eritematosa posterior com exsudado. Um teste de estreptococos rápido é negativo. O paciente diz que a dor de garganta é muito dolorosa e pede medicação para torná-lo melhor. O que deve receitar?
a maioria das dores de garganta—particularmente em adultos—são virais e auto-limitantes.As infecções por Streptococcus β-hemolíticas do grupo a representam apenas 10% das dores de garganta em adultos e 15% a 30% em crianças.4 no entanto, os médicos dos EUA foram encontrados para prescrever antibióticos para mais de metade dos pacientes que apresentam dor de garganta.5-7
os doentes querem antibióticos, ou simplesmente alívio da dor?Os antibióticos produzem apenas uma redução modesta dos sintomas da faringite (febre e dor de garganta), presumivelmente em doentes com infecções bacterianas, e aumentam o risco de acontecimentos adversos.5,6 pesquisas sugerem que os pacientes que pedem antibióticos para a garganta inflamada podem estar procurando principalmente alívio da dor.Assim, um tratamento mais eficaz no alívio dos sintomas de uma dor de garganta contribuiria provavelmente para uma diminuição na utilização desnecessária de antibióticos.
um curto ciclo de corticosteróides foi usado com sucesso e demonstrou ser seguro para situações como sinusite aguda, crupe e asma.9-11 os efeitos anti-inflamatórios dos corticosteróides podem reduzir a dor em doentes com dor de garganta também? Uma revisão sistemática de 2010 sugeriu que era esse o caso.12 revisores Cochrane recentemente deram outra vista de olhos.1
resumo do estudo
os esteróides trazem alívio da dor mais rápido
esta meta-análise incluiu oito RCTs (os mesmos oito ensaios utilizados no revisão sistematica9) que compararam os corticosteróides com placebo para o tratamento sintomático da garganta inflamada ou grave.1 A dor de garganta foi definida como evidência clínica de faringite e/ou amigdalite ou síndrome clínica de dor na garganta e odinofagia.Foram realizados cinco estudos nos Estados Unidos e um no Canadá, Turquia e Israel. Cinco estudos centrados em adultos (n = 413); as outras três crianças estudadas (n = 393). No total, 47% dos participantes tinham dor de garganta exsudativa, e 44% eram positivos para Streptococcus β-hemolíticos do Grupo A.
em todos os oito RCTs, foram administrados antibióticos tanto aos grupos de tratamento como aos grupos placebo. Além disso, todos os participantes foram autorizados a usar analgesia tradicional (acetaminofeno ou AINEs). Os corticosteróides (dexametasona oral, prednisona oral ou dexametasona intramuscular) foram utilizados como tratamento adjuvante em todos os RCTs.
os resultados primários variaram entre os estudos. Quatro dos oito RCTs incluíram a proporção de doentes com melhoria ou resolução completa dos sintomas em 24 a 48 horas. O tempo médio até ao início do alívio da dor foi o resultado primário em cinco dos oito estudos. Alguns dos resultados secundários nos ensaios individuais incluíram taxas de recaída, acontecimentos adversos e dias de ausência da escola ou do trabalho.De um modo geral, os doentes que receberam corticosteróides tinham três vezes mais probabilidades de comunicar a resolução completa dos sintomas às 24 horas (risco relativo = 3, 2) e tinham um tempo médio reduzido para o início do alívio da dor de cerca de seis horas. O número necessário para tratar para prevenir que um doente sofresse dor às 24 horas foi < 4.Foram notificados acontecimentos adversos
em apenas um dos ensaios (n = 125): Cinco doentes (três no grupo dos esteróides e dois a receber placebo) foram hospitalizados por rehidratação de fluidos e três doentes (um no grupo dos esteróides e dois a receber placebo) desenvolveram abcesso peritonsilar.12 Três RCTs não encontraram nenhuma diferença significativa nos dias perdidos da escola ou do trabalho, e quatro ensaios relataram nenhuma diferença na recorrência dos sintomas. Um dos ensaios concluiu que 16% dos doentes no grupo placebo voltaram a procurar cuidados adicionais, enquanto que nenhum no grupo dos esteróides voltou.13
o que é novo
os esteróides não foram testados como tratamento autónomo
os esteróides não são actualmente recomendados para uso de rotina no tratamento dos sintomas da garganta inflamada. Esta revisão Cochrane concluiu que os doentes com dor de garganta grave ou exsudativa beneficiam da redução da dor com corticosteróides, utilizados como adjuvante dos antibióticos e outros analgésicos, sem aumento do risco de danos. No entanto, o uso de esteróides nesta população de pacientes abordaria uma preocupação prática daqueles que procuram alívio de sintomas e tem o potencial de diminuir o uso desnecessário de antibióticos.Os estudos nesta meta-análise não avaliaram se o uso de corticosteróides reduziria o uso desnecessário de antibióticos, pelo que não podemos concluir que seja esse o caso. Como o efeito foi semelhante em todos os subgrupos analisados, no entanto, é razoável esperar que a redução do uso de antibióticos possa ser um efeito positivo. O principal benefício documentado foi a resolução da dor, um resultado importante centrado nos doentes que justifica a consideração do tratamento da faringite dolorosa com corticosteróides.