Qual è il significato clinico della 5-oxoprolina (acido piroglutamico) nell’acidosi metabolica ad alto gap anionico dopo l’esposizione al paracetamolo (paracetamolo)?

Contesto: L’ingestione di paracetamolo (paracetamolo) è il sovradosaggio farmaceutico più frequente nel mondo sviluppato. L’acidosi metabolica a volte si verifica, ma l’acidosi è raramente persistente o grave. Un numero crescente di case report e serie di casi descrivono l’acidosi metabolica ad alto gap anionico (HAGMA) dopo l’esposizione al paracetamolo con successiva rilevazione o misurazione di 5-oxoprolina (chiamata anche acido piroglutamico) nel sangue, nelle urine o in entrambi. Tipicamente 5-oxoprolinuria o 5-oxoprolinemia si verifica nel contesto di errori genetici congeniti nel metabolismo del glutatione. Non è noto se la 5-oxoprolinemia nell’impostazione dell’esposizione al paracetamolo rifletta uno squilibrio acquisito o transitorio del metabolismo del glutatione o difetti genetici precedentemente non riconosciuti.

Obiettivo: Abbiamo esaminato i casi pubblicati di 5-oxoprolinemia o 5-oxoprolinuria tra i pazienti con HAGMA nell’ambito dell’esposizione al paracetamolo. Il nostro obiettivo era quello di identificare eventuali caratteristiche coerenti che potrebbero aumentare la nostra comprensione della fisiopatologia, diagnosi e trattamento di casi simili.

Metodi: Abbiamo cercato la letteratura medica utilizzando PUBMED e EMBASE dall’inizio al 28 agosto 2013 applicando i termini di ricerca (“oxoprolina” O “acido piroglutamico” E “paracetamolo”O ” paracetamolo”). L’intersezione di queste due ricerche ha restituito 77 articoli, di cui 64 hanno coinvolto soggetti umani ed erano in inglese. Sono stati esaminati due articoli, uno in spagnolo e uno in olandese. Un’ulteriore ricerca di Google Scholar è stata fatta con gli stessi termini. Abbiamo cercato manualmente gli elenchi di riferimento degli articoli recuperati per identificare altri quattro articoli pertinenti. Ci siamo concentrati su articoli tra cui concentrazioni misurate di 5-oxoproline nelle urine o nel sangue.

Risultati: Ventidue articoli includevano concentrazioni quantificate di 5-ossoproline. Diversi articoli aggiuntivi menzionavano solo il rilevamento qualitativo della 5-oxoprolina nelle urine o nel sangue senza che venissero riportate concentrazioni. La nostra ricerca di riferimento manuale ha prodotto quattro articoli aggiuntivi per un totale di 24 articoli che descrivono 43 pazienti con concentrazioni quantificate di 5-oxoproline. I casi variavano ampiamente nella dose di paracetamolo, nella durata e nelle circostanze dell’esposizione al paracetamolo, nella presenza e nel grado di elevazione delle attività delle transaminasi e quando sono state osservate concentrazioni di sangue, siero o urina 5-oxoproline. L’uso concomitante di flucloxacillina, un altro farmaco associato all’ossoprolinemia o all’ossoprolinuria, ha confuso molti dei casi. Non esisteva una chiara relazione dose-risposta tra la quantità di paracetamolo ingerito e le concentrazioni osservate di 5-oxoprolina. Gli esiti clinici, inclusa la mortalità, variavano senza una chiara relazione con le concentrazioni di 5-ossoprolina.

Conclusioni: In rari casi, l’HAGMA nell’ambito dell’esposizione al paracetamolo è attribuibile alla 5-ossoprolinemia. I medici dovrebbero prima escludere cause più comuni e curabili di HAGMA, come l’acidosi lattica, la somministrazione di farmaci co-ingeriti e la chetoacidosi. È probabile che la propensione per HAGMA dopo l’esposizione al paracetamolo possa essere determinata geneticamente. Gli effetti dell’acetilcisteina sulle concentrazioni di 5-ossoprolina o sull’esito clinico non sono noti. Quando viene diagnosticata l’HAGMA, devono essere misurate la concentrazione di 5-ossoprolina e l’attività della glutatione sintetasi.

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