schimbător de practici
luați în considerare prescrierea unei doze unice de corticosteroizi pentru pacienții cu dureri în gât; s-a constatat că acest lucru asigură ameliorarea rapidă a durerii și rezolvarea simptomelor.1
puterea recomandării
A: pe baza unei meta-analize a studiilor randomizate controlate (RCT) în setările de îngrijire ambulatorie.1
caz ilustrativ
o femeie de 28 de ani vine la clinica dvs. pentru că a avut o durere severă în gât și febră de grad scăzut în ultimele două zile. Nu are tuse asociată. Examinarea relevă orofaringe posterior eritematos cu exudat. Un test rapid de streptococ este negativ. Pacientul spune că durerea în gât este foarte dureroasă și cere medicamente pentru a o face mai bună. Ce ar trebui să prescrieți?
cele mai multe dureri de gât—în special la adulți—sunt virale și auto-limitate.2,3 grupa A infecțiile cu streptococ hemolitic-la nivel hemolitic reprezintă doar 10% din durerile de gât la adulți și 15% până la 30% la copii.4 cu toate acestea, s-a constatat că medicii americani prescriu antibiotice pentru mai mult de jumătate dintre pacienții care prezintă dureri în gât.5-7
pacienții doresc antibiotice sau pur și simplu ameliorarea durerii?
antibioticele produc doar o reducere modestă a simptomelor faringitei (febră și durere în gât), probabil la pacienții cu infecții bacteriene și cresc riscul de evenimente adverse.5,6 cercetările sugerează că pacienții care solicită antibiotice pentru dureri în gât pot căuta în primul rând ameliorarea durerii.8 astfel, un tratament care este mai eficient în ameliorarea simptomelor unei dureri în gât ar contribui probabil la scăderea utilizării inutile a antibioticelor.
un curs scurt de corticosteroizi a fost utilizat cu succes și s-a dovedit a fi sigur pentru afecțiuni precum sinuzita acută, crupa și astmul.9-11 ar putea efectele antiinflamatorii ale corticosteroizilor să reducă durerea și la pacienții cu dureri în gât? O revizuire sistematică din 2010 a sugerat că a fost cazul.12 recenzorii Cochrane au aruncat recent o altă privire.1
rezumatul studiului
Steroizii aduc o ameliorare mai rapidă a durerii
această meta-analiză a inclus opt RCT-uri (aceleași opt studii utilizate în revizuirea sistematică9) care au comparat corticosteroizii cu placebo pentru tratamentul simptomatic al durerii exudative sau severe în gât.1 durerea în gât a fost definită ca dovadă clinică de faringită și/sau amigdalită sau sindromul clinic de durere în gât și odinofagie.
au fost efectuate cinci studii în Statele Unite și câte unul în Canada, Turcia și Israel. Cinci studii s-au concentrat pe adulți (n = 413); ceilalți trei au studiat copii (n = 393). În general, 47% dintre participanți au avut dureri în gât exudative, iar 44% au fost pozitivi pentru streptococul hemolitic al grupului a.
în toate cele opt TCR, antibioticele au fost administrate atât celor din grupul tratat, cât și celor din grupul placebo. În plus, tuturor participanților li sa permis să utilizeze analgezia tradițională (fie acetaminofen, fie AINS). Corticosteroizii (dexametazonă orală, prednison oral sau dexametazonă intramusculară) au fost utilizați ca tratament adjuvant în toate Ctr.
rezultatele primare au variat între studii. Patru din cele opt TCR au inclus proporția de pacienți cu ameliorare sau rezoluție completă a simptomelor în decurs de 24 până la 48 de ore. Timpul mediu până la debutul ameliorării durerii a fost rezultatul principal în cinci din cele opt studii. Unele dintre rezultatele secundare din studiile individuale au inclus rate de recidivă, evenimente adverse și zile pierdute de la școală sau de la serviciu.
în general, pacienții cărora li s-au administrat corticosteroizi au avut de trei ori mai multe șanse să raporteze rezolvarea completă a simptomelor la 24 de ore (risc relativ = 3, 2) și au avut un timp mediu redus până la debutul ameliorării durerii de aproximativ șase ore. Numărul necesar pentru tratament pentru a preveni durerea unui pacient la 24 de ore a fost < 4.
evenimentele Adverse au fost raportate doar într-unul dintre studii (n = 125): cinci pacienți (trei în grupul cu steroizi și doi cărora li s-a administrat placebo) au fost spitalizați pentru rehidratarea fluidelor, iar trei pacienți (unul în grupul cu steroizi și doi cărora li s-a administrat placebo) au dezvoltat abces peritonsilar.12 trei TCR nu au găsit nicio diferență semnificativă în zilele pierdute de la școală sau de la serviciu, iar patru studii nu au raportat nicio diferență în reapariția simptomelor. Unul dintre studii a constatat că 16% dintre pacienții din grupul placebo s-au întors să caute îngrijiri suplimentare, în timp ce niciunul din grupul cu steroizi nu a făcut-o.13
ce este nou
steroizii nu au fost testați ca tratament independent
steroizii nu sunt recomandați în prezent pentru utilizarea de rutină pentru a trata simptomele durerii în gât. Această analiză Cochrane a constatat că pacienții cu dureri în gât severe sau exudative beneficiază de reducerea durerii cu corticosteroizi, utilizați ca adjuvant la antibiotice și alte analgezice fără risc crescut de rău. Cu toate acestea, utilizarea steroizilor în această populație de pacienți ar aborda o preocupare practică a celor care caută ameliorarea simptomelor și are potențialul de a reduce utilizarea inutilă a antibioticelor.
avertismente
întrebări despre efectele asupra utilizării antibioticelor, eterogenitate
studiile din această meta-analiză nu au evaluat dacă utilizarea corticosteroizilor ar reduce utilizarea inutilă a antibioticelor, deci nu putem concluziona că acesta ar fi cazul. Deoarece efectul a fost similar în toate subgrupurile analizate, totuși, este rezonabil să ne așteptăm ca utilizarea redusă a antibioticelor să fie un efect pozitiv. Principalul beneficiu documentat a fost rezolvarea durerii, un rezultat important centrat pe pacient care justifică luarea în considerare a tratării faringitei dureroase cu corticosteroizi.