de stabilire a prețurilor de droguri și de rambursare 101: RJ sănătate – HCPCS & CPT coduri – Explained

întrebam despre diferitele tipuri de HCPCS (Healthcare Common procedura de codificare System) coduri și modul în care acestea se aplică la rambursare? Chris și Jason plimbare prin HCPC-uri și cpt-ul (terminologia procedurală actuală) cod de fundal în această ediție a prețurilor de droguri și de rambursare 101. Aceste clipuri webinar de la” purtători de lumină asupra metodelor de stabilire a prețurilor de droguri de specialitate acoperite Medical” atinge codurile HCPC primare și auxiliare, diferențele dintre codurile CPT și HCPC-uri, și modul în care acestea pot fi legate. Rambursarea diferă, de asemenea, în funcție de faptul dacă rambursarea este AWP(prețul mediu cu ridicata)/WAC (costul de achiziție cu ridicata) sau ASP (prețul mediu de vânzare) bazat.

toate webinariile RJ anterioare pot fi vizualizate la cerere aici: rjhealth.com/webinars.

sistemul de codificare a procedurilor comune de asistență medicală (HCPC)

Chris Webb: Deci, codurile HCPC, așa cum am menționat mai devreme, sunt create de CMS. De obicei, ele constau în calea de administrare, de obicei injecții, deoarece avem de-a face cu produse farmaceutice acoperite medical, un nume generic de produs și apoi unitate facturabilă. Diferitele tipuri de coduri HCPC pe care le vedem pentru utilizarea primară sunt codurile J. Oamenii folosesc termenul HCPC, codurile HCPC și codurile J intermitent … sunt interschimbabile. Acestea trebuie să fie furnizate de furnizor coduri de obicei. Ele sunt permanente, astfel încât Medicare le-a creat; ele sunt specifice unui produs individual. Ele pot fi folosite pentru Comunitate sau spital de facturare pentru medicamente administrate de medic ambulatoriu, și așa cum am menționat, ei nu au Numele produsului generic și puterea unității facturabile.

codurile C apar mai frecvent decât codurile J. Codurile J sunt de obicei lansate pentru produse noi în anul calendaristic. Codurile C pot fi lansate trimestrial la mijlocul anului. Acestea sunt de obicei pe bază de spital, din nou pentru facturare spital ambulatoriu. Acestea sunt plătite în cadrul OPPS – ambulatoriu spital prospectiv sistemul de plată. Ele sunt, de asemenea, create de CMS. În timp ce avem coduri Q pe site, acestea sunt coduri temporare. Fie sunt un punct intermediar temporar între un produs care obține propriul cod HCPC, fie, uneori, pe măsură ce produsele noi intră pe piață, vor fi utilizate ca substituenți pentru CMS pentru a crea coduri individuale sau coduri J, pentru acele produse. Deci, Epogen și Procrit au avut anterior două coduri J: J0885 pentru boala renală în stadiu final sau boala renală în stadiu non-final. J0886 pentru stadiul non-end renal. CMS a părăsit apoi standardul J0885, au creat un cod Q pentru a lega serviciile pentru boala renală în stadiul final. Deci, codurile Q pot fi utilizate fie ca un cod nou unic pentru produse noi, entitate nouă, fie pot fi utilizate ca loc de deținere temporară pentru un nou cod HCPC pentru un produs existent.

celălalt Cod primar pe care îl vedem sunt codurile S, acestea sunt create de Asociația Blue Cross Blue Shield și sunt listate ca un cod CMS stabilit de CMS. Aceste produse speciale pot fi fie pentru elemente care Medicare ar putea să nu acopere neapărat,astfel încât să nu ar factura Medicare cu un cod S. Cu toate acestea, pentru o facturare comunitară sau pentru un plan comercial, acestea ar putea fi utilizate. De obicei au acea cale de Administrare, Denumirea produsului generic, pot oferi un pic mai multe îndrumări cu privire la cota de piață și ajutor pentru rata de rambursare pentru planul comercial. Deci, ceva de genul insulinei. Există multe, multe produse care trec înapoi la Codul standard de insulină J. Codurile S vor avea lungimi multiple în funcție de tipul de insulină utilizat.

există, de asemenea, coduri HCPC auxiliare. Deci, acestea vor merge fie împreună, fie separat de tipul de facturare pe care l-am vedea pentru medicamentele acoperite medical. Deci, ceva ca un Coduri pentru diverse consumabile, astfel încât ace sau seringi, sau radiofarmaceutice necesare. Din nou, fie împreună cu acele produse codificate J, fie standalone pentru teste farmaceutice rare.

coduri B pentru hrănirea enterală.

coduri E pentru echipamente medicale durabile, cum ar fi glucometre, pompe de durere, astfel de lucruri.

coduri P pentru sânge. Și apoi codurile G sunt un fel de interesant. Proiecte demonstrative Medicare. Deci, noile coduri de gripă pot merge uneori pe aceste coduri G, precum și orice altceva pe care CMS încearcă să-l urmărească în ceea ce privește fie noi tipuri de produse, fie noi tratamente.

HCPCS/cpt fundal de codificare

Chris Webb: vă voi da un pic de fundal pe codurile HCPCS. Din nou, așa cum am menționat, codurile HCPC sunt sisteme de codificare a procedurilor comune de asistență medicală, create de CMS. Ele constau dintr-o literă și patru cifre; în acest caz, un exemplu preferat aici este J9000. Descrierea este creată de CMS și va consta, de obicei, din numele și puterea produsului generic. Deci, pentru J9000 avem injecție, clorhidrat de doxorubicină 10 miligrame. Ar putea exista mai multe produse care trec înapoi la un singur cod HCPC. Deci, pentru exemplul J9000 aici, bazat pe 10 miligrame de produse există 10 miligrame NDC, 20 miligrame NDC, cred că 50 miligrame NDC,că toate trecerile înapoi. Acestea limitează produsele bazate pe această descriere, deci dacă CMS avea un cod de produs generic care avea o putere unică și mai multe puncte forte facturabile și mai multe coduri. Am limita aceste NDC – uri la acele coduri speciale. Dar, de obicei, alegând un cod HCPC, mai multe puncte forte, și apoi am utiliza mai multe unități facturabile din acel cod pentru a ține cont de toate miligrame fiind dozat în care NDC. Deci, din nou, prețul se bazează pe unitatea facturabilă a descriptorului de cod, nu pe dimensiunea pachetului. Un flacon de NDC ar putea avea mai multe unități de cod asociate cu acesta.

de asemenea, avem coduri de droguri CPT pe site și nu trebuie confundate cu codurile CPT standard pentru administrare sau altele asemenea. Dar codurile de droguri, în acest caz, vor fi cinci cifre numerice. 90281 este pentru imunoglobulină, cred că este Gammaguard în acest caz. Deci, din nou, va avea numele generic al produsului, puterea unității facturabile asociată cu acea descriere. Bazându-ne pe această descriere, vom lega toate NDC-urile adecvate de bill. Deci, pentru un cod CPT XV veți vedea globuline imune, vaccinuri și toxoide. Multe dintre aceste cazuri vor avea de fapt și un cod J corespunzător. Dar dacă te uiți la codurile cpt-uri, din nou, sunt cinci cifre pe care le vei căuta.

diferența dintre NDC, HCPCS/cpt

deci, iată o întrebare bună, care este diferența dintre o unitate NDC și o unitate de cod HCPCS? Deci, așa cum am menționat CMS va crea un cod HCPCS cu un nume de produs generic și puterea unității facturabile. Aceste puncte forte ale unității facturabile se fac de obicei în miligrame. Deci, cantitatea de miligrame administrate. Cu toate acestea, NDC-urile sunt de obicei prezentate ca diferite unități de măsură, cum ar fi un ML lichid sau un EA sau una dintre acele soluții de reconstituire sau tab. Unitățile NDC de obicei nu au puterea în ele. Deci, există o corelație care este necesară pentru a lua numărul de miligrame la nivel de cod HCPC și apoi traduce la numărul de ML sau Unități de stabilire a prețurilor la nivelul NDC. Din nou, m-am confundat, după cum puteți vedea de aici; Diferența poate duce la o anumită confuzie, deoarece se referă la cantitatea exactă de medicament administrată. Mai multe miligrame poate duce la mai multe MGs.

bine, Jason, să-ți spun ce, de ce nu menționezi cum trecem în prezent NDC-urile noastre și le legăm de codurile HCPC-urilor?

Jason Young: Absolut Chris. Deci, așa cum am menționat, există practic o descriere generică a numelui și puterea pe toate descrierile codului HCPC sau CPT. deci, ceea ce facem aici în ceea ce privește mersul pe jos, este că atribuim într-adevăr toate produsele NDC la cel mai potrivit cod pentru facturare în cadrul schemei HCPC sau CPT. Deci, toate produsele care ar putea fi prezentate pe o cerere potențial facturat cu un cod HCPC sau cpt-ul ar fi contabilizate în acea trecere de pietoni NDC pentru acel cod respectat. Ideea din spatele acestui fapt este de a asigura o codificare adecvată, atât în ceea ce privește furnizorul care depune cererea, cât și din perspectiva planului de sănătate sau a plății, că validează că NDC prezentat se potrivește cu codul HCPC sau CPT-ul pe care l-a facturat pentru a ne asigura, din nou, că avem o codificare adecvată a cererii înainte de a intra în discuția despre rambursarea efectivă a creanțelor. Primul pas este să validați trecerea de pietoni și să vă asigurați că codificarea este corectă pentru medicamentul și Codul utilizat.

HCPCS/cpt: Ce / ce

Chris Webb: bine, deci calculăm propriul AWP și prețul de achiziție en-gros pe baza codului DAT, astfel încât acestea … descrierea codului din nou este J9000 a fost de 10 miligrame. Deci, aceasta se întâmplă dintr-o metodologie pe care CMS a folosit-o de fapt în anii 90 și sunt încă pe modelul AWP, cu mult înainte de schimbarea ASP pe care au făcut-o în 2005. Deci, uitându-ne la NDC-urile care trec înapoi la cod, din nou sunt legate de gena bazată pe numele produsului generic, puterea și apoi calea de administrare. Dacă există doar NDC-uri de marcă în cod, vom calcula un preț de cod bazat pe marca cu cel mai mic cost. Ar putea exista mai multe puncte forte ale produsului așa cum am menționat pentru acest exemplu de doxorubicină, 10 miligrame, 20 miligrame, 50 miligrame. Vom folosi toate NDC-urile care se potrivesc sau sunt cele mai apropiate de puterea descriptorului de cod. Vom veni apoi cu cel mai mic cost AWP, preț sau achiziție en-gros pentru acea marcă NDC, și care va conduce prețul nostru la nivel de cod. Deci, dacă vă uitați la un nivel de cod, vom arunca o privire la toate acele NDC-uri, acest lucru vă va oferi cel mai mic preț de marcă. Al doilea nivel ca și cum ar exista marcă și generice sau generice doar într-un cod, vom merge în același proces. Vom arunca o privire la toate produsele care sunt fie la puterea codului descriptorului, fie la cel mai apropiat și ne vom uita fie la cea mai mică marcă, fie la genericul median. Genericul median va fi calculat la media dreaptă. Veți avea, teoretic, jumătate din produsele care se potrivesc descrierii codului deasupra prețului pe care îl calculăm, precum și jumătate mai jos. Cea mai mică dintre cele două va câștiga, fie cea mai mică marcă, fie genericele mediane. Lucrul frumos despre această metodologie specială este că împiedică un plan să plătească pentru mărcile cu cel mai mare cost; cu toate acestea, permite, de asemenea, o rată de rambursare mai mare pentru o utilizare generică mai ieftină. Există o garanție pentru plan, asigurându-vă din nou că nu plătesc pentru articole cu costuri mai mari. Există, de asemenea, un stimulent pentru ca furnizorii să furnizeze materiale generice mai ieftine, sperăm să maximizeze rata de rambursare pentru aceste produse.

HCPCS/cpt rambursare: asp (prețul mediu de Vânzare)

Chris Webb: am un fel de atins pe acest lucru înainte, dar pe bază de cod de stabilire a prețurilor ASP, aceasta este datele de vânzări nete de la producători trimestrial. Are o medie ponderată, astfel încât oricine are o cotă de piață majoră va avea un cuvânt de spus mai mare în prețul curent publicat de CMS. Există un decalaj de date de vânzări de două sferturi sau o întârziere în cazul în care achiziționează toate informațiile. Și CMS va merge, de asemenea, înapoi și retroactiv revizui aceste rate ca noi informații de vânzări vine. Deci, în ceea ce privește codurile de rambursare, știu că oferim note diferite acolo, precum și aceste noi rate sunt reflectate în fișierele noastre de date. Dacă CMS se întoarce și revizuiește retroactiv o rată, ei nu merg mai departe și re-facturează acei clienți, nu oferă rambursări sau stimulente sau vor plăti la o rată mai mare. Practic este plătit din această rată istorică. Se vor întoarce și apoi o vor schimba-cred că se pot întoarce cu doi ani în urmă pentru a depune o cerere la CMS. Deci, din nou, această rată istorică poate varia, dar există o întârziere de șase luni. Din nou, se bazează pe cota de piață. Și apoi, dacă nu există un ASP calculat, în special pentru codurile NOC, acestea vor folosi de obicei WAC plus 6 la sută sau există, de asemenea, acele avertismente privind ratele de vaccin, DME sau limita de sânge.

pentru a viziona acest webinar complet: „aruncând lumină asupra metodelor de stabilire a prețurilor medicamentelor acoperite Medical”, faceți clic aici.

aflați de ce există diferite metode de stabilire a prețurilor, modul în care acestea sunt diferite, atunci când fiecare este utilizat, și modul în care acestea au un impact de rambursare. De asemenea, acoperim modul în care NDC-urile sunt legate și traversate de codurile HCPC.

găzduit de:

Christopher Webb,CPhT
Director, Dezvoltare de produse


Jason Young, PharmD
SVP, operațiuni de date clinice

citiți cărți albe, vizualizați recenzii de conducte de droguri de specialitate și urmăriți mai multe seminarii web:

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.